Cateterismo transeptal con guía TEE o ICE

PROCEDIMIENTO PREVIO

INTRODUCCIÓN

El cateterismo transeptal del corazón izquierdo se utiliza con fines diagnósticos, como la medición del gradiente transmitral con estenosis de válvula nativa o protésica, y procedimientos terapéuticos, como comisurotomía percutánea de la válvula mitral, ablación electrofisiológica que requiere acceso a las venas pulmonares y reparación percutánea de la válvula mitral. . La técnica se puede realizar con una tasa de complicaciones mayores de < 1% en centros experimentados. El cateterismo transeptal del corazón izquierdo implica el acceso vascular a través del sistema venoso (generalmente una vena femoral), la inserción de un catéter en el corazón derecho, la punción con aguja del tabique auricular en la fosa oval y el avance de un catéter en la aurícula izquierda sobre un dilatador. . Las técnicas específicas pueden variar,

INDICACIONES

• Evaluación hemodinámica
  • A través de la válvula mitral, mediante el registro simultáneo de la presión del ventrículo izquierdo (LV), cuando la presión de enclavamiento del catéter percutáneo no es suficiente
  • Medición de la presión del VI cuando está presente una válvula aórtica protésica
• Procedimientos terapéuticos
  • Procedimientos electrofisiológicos: ablación de fibrilación auricular, ablación de vías de derivación del lado izquierdo: aislamiento de venas pulmonares
  • Tratamiento percutáneo de la enfermedad de la válvula mitral
    • Valvuloplastia con globo para estenosis mitral
    • Procedimiento Mitra-Clip para insuficiencia mitral
    • Cierre percutáneo de fugas paravalvulares mitrales protésicas
    • Reparación transcatéter de válvula mitral, implante de válvula en válvula
  • Cierre percutáneo del apéndice auricular para pacientes con fibrilación auricular
  • Cierre percutáneo de comunicación interventricular postinfarto
  • Cierre de un foramen oval permeable (FOP), frente a un FOP de túnel largo
  • Procedimiento para crear un shunt de derecha a izquierda en lactantes con ausencia de flujo al hemicardio izquierdo o en adultos con hipertensión pulmonar terminal e insuficiencia cardiaca derecha
  • Dispositivos percutáneos de asistencia ventricular izquierda
  • Tratamiento anterógrado de la valvulopatía aórtica y del ventrículo izquierdo
  • Facilitación de la colocación de stent en la arteria carótida en ciertos pacientes
  • Embolización transcatéter de endofuga tipo I en arco aórtico proximal
  • (Raro) como vía alternativa para intervenciones coronarias en pacientes sin acceso periférico adecuado.

CONTRAINDICACIONES

• La mayoría considera que la presencia de un trombo en la orejuela de la aurícula izquierda es una contraindicación, típicamente visto en la orejuela de la aurícula izquierda.
• estado coagulopático
• Vena cava inferior interrumpida
• Anatomía septal distorsionada causada por enfermedad cardíaca congénita o reparación
• El embarazo

EQUIPO

• Jeringa y aguja pequeña (calibre 25) para infiltración de anestésico local
• Lidocaína al 1% u otra solución anestésica local adecuada
• Medicamentos sedantes apropiados, como midazolam, si se prevé sedación intravenosa
• Solución de preparación estéril
• Mascarilla estéril, bata, paños, guantes
• Protección para los ojos
• Monitores de paciente estándar: manguito de presión arterial (PA), oxímetro de pulso, ECG
• Fuente de oxígeno y sistema de suministro (p. ej., cánula nasal, mascarilla)
• Carro de reanimación, incluidos los medicamentos de reanimación, el desfibrilador y el equipo de intubación
• Vaina 8F, aguja de punción y alambre para acceso venoso femoral derecho
• Vaina opcional para punción arterial (no se requiere un tamaño francés particular)
• Vaina opcional de 8F o 9F para acceso venoso femoral izquierdo
• La ecocardiografía intracardíaca (ICE) se utilizará para guiar la punción transeptal. Sonda ICE, consola y ecografista para hacer funcionar la consola si se utilizará una ecocardiografía cardíaca (eco) para guiar la punción transeptal
• Sonda de eco transesofágica (ETE) opcional, con consola, ecocardiógrafo para realizar la ETE y ecografista para controlar la consola.
• Catéter pigtail opcional, adecuado para el tamaño francés del catéter de acceso arterial
• Catéter transeptal con dilatador. En algunas circunstancias, el dilatador se puede usar sin el catéter, si se va a usar otro equipo transeptal (p. ej., para procedimientos de válvula mitral).
• Aguja de Brockenbrough (transeptal)
• Configuración hemodinámica, incluidos los tubos, la llave de paso y el sensor. Con frecuencia, se configura un segundo sistema para el registro y/o monitorización simultáneos del VI o de la presión arterial.
• Cable de 0,032": cable en J de longitud estándar
• Cable Inoue (bobina) opcional de 0.032"
• Contraste opcional para angiografía de aurícula derecha
• Heparina para administración parenteral
• Equipo necesario para la pericardiocentesis, que incluye una aguja de punción larga, un alambre y un catéter para drenaje.
• Vendaje de gasa y presión para el sitio de punción femoral

ANATOMÍA

• Los vasos femorales son el sitio más común para acceder al sistema vascular venoso (ver Figura 1).
  

  Figura 1. Los vasos femorales izquierdos. (De Standring S [ed]: Grey's Anatomy, 40th ed, London, Churchill Livingstone, 2008, p. 1379)

  • La vena femoral se encuentra a uno o dos dedos medial a la pulsación de la arteria femoral, aproximadamente 1 cm por debajo del ligamento inguinal.

    Perlas clínicas:

    Las relaciones anatómicas en la ingle pueden recordarse como “OMMBLIGO, apuntando hacia el ombligo”. De lateral a medial, son N erbio, A rteria, V ena , Espacio vacío, Linfático .

• El tabique interauricular suele estar orientado en la cara superior, posterior y hacia la izquierda de la aurícula derecha. Esto puede estar alterado por una anatomía distorsionada (agrandamiento de la aurícula izquierda por enfermedad de la válvula mitral), agrandamiento de la aurícula derecha por insuficiencia tricuspídea, distorsión causada por una cardiopatía congénita o engrosamiento del tabique causado por una cirugía previa a través del tabique interauricular. La fosa oval (el sitio preferido de punción) es un área de aproximadamente 2 cm de diámetro limitada superiormente por el septum secundum llamado limbo. Está hacia arriba ya la izquierda de la apertura del orificio de la vena cava inferior. Su suelo es el tabique interauricular primario. Se ubica posterior e inferior a la raíz aórtica en la porción media del tabique intraauricular (véanse las Figuras 2, 3).
  

  Figura 2. Imagen de ultrasonido transesofágico que muestra el sitio de punción con el tabique interauricular protegido por el catéter transeptal (flecha). LA, aurícula izquierda, RA, aurícula derecha, AV, válvula aórtica. (De Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2012, p 594, panel A)

  

  Figura 3. Imagen de ultrasonido transesofágico que muestra la fosa oval (flecha discontinua de doble cabeza) y el sitio de punción (flecha corta). MV, válvula mitral. (De Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2012, p 594, panel B)

• Los puntos de referencia fluoroscópicos más importantes son la posición de la aorta (determinada por tener un catéter en la raíz aórtica) y los márgenes de la aurícula derecha (RA) y la aurícula izquierda (AI) (que pueden determinarse mediante angiografía de AR en la parte anteroposterior [ AP] y proyecciones laterales).

PROCEDIMIENTO

Hay muchas variaciones en cuanto a la aproximación, especialmente en cuanto a si se utilizará guía por eco, específicamente TEE o ICE. Esta demostración combina la guía fluoroscópica estándar con la guía TEE.

El día antes del procedimiento:

• Póngase en contacto con el paciente y discuta las instrucciones.
  • La anticoagulación con warfarina debe suspenderse, en general, al menos 2 días antes del procedimiento. La heparina puente no fraccionada o de bajo peso molecular puede estar indicada si los pacientes tienen un alto riesgo de eventos tromboembólicos graves cuando se suspende la warfarina.
  • Se debe indicar a los pacientes con diabetes que toman metformina que se abstengan de tomarla el día del procedimiento.
  • Los pacientes deben tener un ECG de referencia, electrolitos y pruebas de función renal, hemograma completo y panel de coagulación el día del procedimiento o antes.
  • Se debe indicar a los pacientes que ayunen durante 6 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento:

• Revise el gráfico y los resultados de las pruebas de laboratorio.
• Asegúrese de que el paciente sea NPO.
• Explicar el procedimiento al paciente o familiar. Por lo general, una punción transeptal será parte de un procedimiento diagnóstico o terapéutico más específico, por lo que la explicación se incorporará a esa discusión.
• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Con frecuencia, los pacientes son enviados para evaluación de TEE por coágulo en el apéndice auricular izquierdo antes del procedimiento, especialmente si hay estenosis mitral o fibrilación auricular, aunque a veces esta evaluación se realiza en el momento del procedimiento.
• Coloque al paciente en la mesa del laboratorio de cateterismo cardíaco.
• Aplique monitores de pacientes (ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso).
• Aplique una fuente de oxígeno (cánulas nasales, máscara) según sea necesario.
• Iniciar vía intravenosa periférica con anestesia local.
• Limpie el área de acceso vascular con solución de preparación estéril.
• **PRECAUCIONES UNIVERSALES** **TÉCNICA ESTÉRIL** Colocar mascarilla, gorro, protección ocular.
• Frote las manos y luego póngase una bata y guantes estériles.
• Aplicar paño estéril en ambas ingles
• Realice una pausa de procedimiento, enumerando el procedimiento que se está realizando, revisando los laboratorios pertinentes (p. ej., recuento de plaquetas, INR, evaluación de la función renal si se va a administrar contraste, etc.), asegurándose de que la paciente no esté embarazada, revisando alergias.
• Si el paciente va a recibir anestesia general para permitir que la TEE guíe el procedimiento terapéutico que se está realizando, en este punto el anestesiólogo induce la anestesia general con intubación para proteger las vías respiratorias y se inserta la sonda TEE.
• Localice el sitio de punción femoral derecho, justo uno o dos dedos medial a la pulsación de la arteria femoral, aproximadamente 1 cm por debajo del ligamento inguinal.

• Perlas clínicas:

  Las relaciones anatómicas en la ingle pueden recordarse como “NAVEL, apuntando hacia el ombligo”. De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena , Espacio libre, Linfático.

• Se obtiene un acceso venoso femoral derecho usando la técnica estándar y se inserta una vaina 8F. El acceso arterial también se obtiene comúnmente.
• Coloque un catéter pigtail en la aorta ascendente al nivel de la válvula aórtica para proporcionar una identificación fluoroscópica de la aorta.
• El catéter transeptal y el dilatador se enjuagan y el dilatador se inserta en el catéter transeptal.
• La aguja de Brockenbrough se enjuaga (después de retirar el estilete interno) y se coloca dentro del dilatador transeptal.
• Se hace avanzar la aguja hasta la punta del dilatador y se realiza una evaluación de la distancia aún presente en el extremo proximal de la aguja, típicamente usando el ancho de uno o dos dedos para evaluar esa distancia.

  Perlas clínicas:

  Esto se hace para asegurar que cuando el sistema está en el paciente, la aguja no avanza inadvertidamente fuera del dilatador.

• Se inserta un alambre con punta en J de 0,032" en la vaina venosa femoral y se avanza hasta la vena cava superior (VCS).
• Se retira la vaina 8F y se inserta el catéter transeptal con dilatador y se avanza bajo guía fluoroscópica dentro de la VCS, curvando el catéter para que apunte hacia la izquierda del paciente.
• Se retira el alambre y se aspira y enjuaga el dilatador.
• Se coloca una llave de paso en el extremo proximal del dilatador y se coloca un sistema de tubos de presión en el brazo lateral de la llave de paso para permitir el control de la presión durante la punción.
• Se obtiene un registro de la presión de la aurícula derecha de referencia.

• Perlas clínicas:

  La aguja de Brockenbrough tiene una suave curva en la punta. Muchos operadores acentuarán un poco esta curva para una anatomía relativamente normal, con mayores grados de curvatura aplicados si hay una AR significativamente dilatada.

• Se retira la llave de paso del dilatador transeptal y se inserta la aguja de Brockenbrough.

  Perlas clínicas:

  Esto se puede hacer con o sin el estilete incluido, lo que puede asegurar que la aguja no se enganche en el dilatador mientras lo atraviesa.

• Bajo guía fluoroscópica, la aguja se avanza a través del dilatador hasta que esté aproximadamente a 1 o 2 cm de la punta del dilatador, teniendo cuidado de no avanzar fuera del dilatador, usando fluoroscopia y la evaluación obtenida previamente de la medida de la aguja.

  Perlas clínicas:

  Se debe hacer una rotación suave de la aguja mientras se avanza para asegurar que el dilatador mantenga su posición apuntando hacia el lado izquierdo del paciente.

• El estilete se retira cuando la aguja está en posición.

  Perlas clínicas:

  Con frecuencia es difícil aspirar con la aguja.

• La llave de paso con tubería de presión debe colocarse en el extremo proximal de la aguja, con el brazo lateral de la llave de paso orientado a las 3:00 en punto, usando el techo como las 12:00 en punto. Debe estar presente un registro de la presión de la aurícula derecha.
• Todo el sistema se gira en el sentido de las agujas del reloj hasta que la aguja/llave de paso está aproximadamente entre las 4:00 y las 5:00 horas, o incluso las 6:00 horas, si hay un LA muy grande.
• Se debe realizar una ETE para obtener imágenes del tabique interauricular.

  Perlas clínicas:

  Una vista TEE bicava puede ser útil en esta etapa.

• Mientras la fuente de rayos X se mantiene en una vista AP, el sistema de aguja del catéter transeptal, manteniendo la tensión en el sentido de las agujas del reloj, se tira hacia abajo de manera controlada.

  Perlas clínicas:

  Por lo general, hay dos "gotas" del catéter, que se pueden ver y palpar. El primero ocurre cuando el catéter cae sobre el botón aórtico (también identificado por el catéter flexible en la aorta), y el segundo ocurre cuando cae en la fosa oval del tabique auricular.

• Perlas clínicas:

  En el 15% al ​​25% de los pacientes, puede haber un FOP, en cuyo caso, en este punto, el catéter puede atravesar el FOP y se puede obtener un registro de la presión de la aurícula izquierda.

• Cuando se considera que el catéter está en la fosa oval, el catéter transeptal se avanza suavemente no más de 1 cm.
• Se pueden realizar imágenes fluoroscópicas oblicua anterior derecha (RAO) u oblicua anterior izquierda (LAO) para asegurarse de que el catéter no esté apuntando hacia la aorta ubicada anteriormente, luego se puede reanudar el uso de la vista AP.
• Con el ligero avance del catéter transeptal descrito anteriormente, debe ser visible la formación de una tienda de campaña en el tabique interauricular. Si esto está presente y en la ubicación deseada, entonces la punción transeptal puede continuar.

  Perlas clínicas:

  Si no se ve la formación de una tienda de campaña en el tabique o el catéter no está en la ubicación ideal, el catéter puede retirarse ligeramente (~1 cm) y girarse ligeramente, y luego volver a avanzar. Por lo general, se gira más hacia atrás o se le da una rotación en el sentido de las agujas del reloj.

  Una vista de TEE de eje corto de la aorta que muestre el tabique auricular permitirá una evaluación de la ubicación anterior-posterior relativa del sitio de punción anticipado.

• Perlas clínicas:

  Para la mayoría de los procedimientos, la fosa oval es un lugar adecuado para la punción. Sin embargo, para algunos procedimientos, la ubicación del sitio de punción es crítica para el éxito del procedimiento. Para los procedimientos con Mitra-Clip, por ejemplo, la punción debe ser más posterior y superior que la fosa oval.

• Como se señaló anteriormente, la relación anterior-posterior se evalúa mejor en la vista de eje corto aórtico TEE, en la que la aorta es anterior y el lado opuesto es posterior. Las relaciones superior-inferior se ven mejor en la vista bicava de ETE. Después de que estas vistas sugieran que el tabique parece estar en una ubicación adecuada, se usa la vista de cuatro cámaras TEE para obtener una medición desde el sitio del tabique hasta el anillo mitral.

  Perlas clínicas:

  A muchos operadores les gusta hacer una punción relativamente inferior-posterior cuando tratan una fuga paravalvular mitral medial para proporcionar una mejor orientación del catéter para cruzar la fuga.

• Perlas clínicas:

  Si no se cree que la carpa septal sea óptima, pero está cerca, el catéter se puede retirar ligeramente del tabique y luego girarlo en el sentido de las agujas del reloj para que se vuelva más posterior, o en el sentido contrario a las agujas del reloj para que se vuelva más anterior, o se puede arrastrar hacia abajo para que se vuelva más inferior. La rotación suave en el sentido de las agujas del reloj y en el sentido contrario al de las agujas del reloj mientras se avanza el catéter puede hacer posible avanzar el catéter a una ubicación más superior antes de avanzar el sistema de catéter para cubrir el tabique. Sin embargo, si esto no tiene éxito, si el sistema del catéter ahora está bastante lejos del tabique, o si no se puede ver el tabique al avanzar, puede ser necesario reorientar el catéter reemplazándolo en el SVC y comenzando de nuevo. . Para hacer esto, se puede retirar la aguja del catéter, volver a insertar el alambre en J de 0,032", tirar del catéter hacia abajo en la vena cava inferior (VCI), el alambre avanzó hacia la SVC, y el sistema de catéter/dilatador avanzó hacia la SVC y se orientó como antes. Luego se realiza todo el procedimiento, como se describió anteriormente, tal vez con una mayor curvatura en la aguja, tal vez con un intento de hacer avanzar el catéter a una ubicación más superior para provocar la formación de carpas, o tal vez con más o menos rotación en el sentido de las agujas del reloj en el catéter. (Más comúnmente, se realiza una rotación adicional en el sentido de las agujas del reloj, por ejemplo, orientando el sistema a las 6:00 en punto).

• Una vez que se ha producido la formación de una tienda de campaña en el tabique en la ubicación deseada, la aguja se puede avanzar a través del tabique. Durante esta maniobra, es importante que la aguja no avance demasiado, lo que puede ocurrir cuando “salte” a través del tabique.

  Perlas clínicas:

  Para minimizar esta probabilidad, es útil que el operador descanse su mano sobre la pierna del paciente, de modo que el rango de movimiento pueda verse limitado por la capacidad de rotación de la mano, de modo que esto limite el movimiento libre del sistema de catéter. .

  A medida que el catéter avanza para provocar la formación de una tienda de campaña, por lo general, el trazo de presión se convierte en una línea plana, y luego se puede ver un trazo de la aurícula izquierda a medida que se cruza el catéter.

  Perlas clínicas:

  Para confirmar la ubicación, algunos operadores aspirarán sangre oxigenada de color rojo brillante de la LA, o se pueden ver burbujas en la LA con un lavado suave.

  Una vez que esto ocurre, no se debe permitir que la aguja avance, sino que debe estabilizarse con la mano derecha del operador, y el catéter y el dilatador deben avanzar suavemente a través del tabique. Una vez cruzado el dilatador, tampoco debe avanzarse, sino estabilizarse con la mano derecha, y el catéter debe avanzarse con la mano izquierda.
• Una vez que se ve que el catéter está a través del tabique mediante fluoroscopia y TEE, el dilatador y la aguja se pueden retirar de manera controlada (para minimizar la introducción inadvertida de aire en el catéter y la LA).

• Perlas clínicas:

  A veces, puede haber dificultad cuando se perfora el tabique, especialmente si el paciente se sometió a una cirugía a corazón abierto previa. Los alambres con punta de nitinol especialmente diseñados se pueden insertar en la aguja transeptal y se pueden hacer avanzar a través del tabique. Estos cables luego se convierten en una punta en J después de que salen de la aguja, lo que ayuda a proteger contra la perforación de la pared posterior del cable y proporciona soporte para permitir que el dilatador avance a través del tabique. Algunos operadores tocan un catéter de Bovie, que se usa para cauterizar tejido en el quirófano, con el extremo proximal de la aguja de Brockenbrough, para calentar temporalmente el tejido septal y permitir el paso de la aguja.

• Perlas clínicas:

  Si se puede hacer avanzar el dilatador a través del tabique, pero no del catéter, se puede retirar la aguja y se puede insertar un alambre de 0,032" (como un alambre de bobina Inoue) a través del dilatador hasta la aurícula izquierda. El sistema de dilatador/catéter puede luego se retira y se dilata el tabique con dilatadores o balones. El sistema de dilatador/catéter se puede volver a insertar sobre el alambre y avanzar dentro de la LA como se describió anteriormente.

• El catéter se aspira y se enjuaga y se conecta al control de presión.
• Se administra heparina parenteral, por lo general suficiente para lograr un tiempo de coagulación activado (ACT) de al menos 200 segundos, con números más altos preferidos por algunos operadores, dependiendo en parte del procedimiento que se realiza.
• El catéter se puede cambiar a través de un cable, ya sea un cable Inoue enrollado de 0,032" o un cable con punta en J de 0,035" de longitud de intercambio, a menudo colocado en la vena pulmonar superior izquierda para lograr estabilidad y evitar la colocación accidental del catéter en el apéndice auricular izquierdo. que pueden ser de paredes más delgadas y más fáciles de perforar.
• Para permitir sistemas de catéteres más grandes, la dilatación del tabique interauricular se puede realizar sobre el alambre. Los sistemas transeptales apropiados pueden luego ser entregados a la LA.
• Después del procedimiento, el sistema transeptal simplemente se puede retraer a través del tabique auricular. (Sin embargo, el balón Inoue utilizado para la valvuloplastia mitral tiene un procedimiento de extracción específico).
• Si el procedimiento se realiza con ecoguiado, la evaluación de derrame pericárdico debe realizarse durante el procedimiento y al final. Se debe realizar un ecocardiograma de inmediato si hay hipotensión posterior al procedimiento, específicamente para buscar líquido pericárdico.
• La evaluación de la comunicación interauricular residual también se puede realizar con eco, con ETE o ICE. Por lo general, sin embargo, estos no son clínicamente importantes.
• Una vez finalizado el procedimiento, se retiran los catéteres y las fundas.
• Se aplica presión en el sitio de la punción arterial y luego se aplica un vendaje de presión.
• Se retiran los monitores y los cables.
• Se traslada al paciente a una camilla adecuada, con cuidado de mantener recta la pierna del lado del acceso vascular.
• El paciente es trasladado a un sitio de recuperación posterior al procedimiento adecuado.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben permanecer en cama durante 2 a 6 horas para evitar el sangrado en los sitios de acceso femoral y abstenerse de realizar actividad física significativa durante 5 a 14 días después.
• Se debe advertir a los pacientes que estén atentos a la hinchazón o el sangrado en el sitio de punción femoral y que informen inmediatamente al personal de enfermería.
• Se debe advertir a los pacientes que toman metformina que no vuelvan a tomarla durante al menos 48 horas después del procedimiento.

COMPLICACIONES (específicas de la punción transeptal)

• Taponamiento pericárdico causado por la punción de la pared libre de la aurícula derecha, la pared libre de la aurícula izquierda o el apéndice después de cruzar el tabique o ingresar al seno transverso ubicado en la parte inferior, a pesar de una punción exitosa
• Punción en la aorta (que puede provocar taponamiento o hematoma)
• Creación de una comunicación interauricular clínicamente importante. Si el paciente tiene insuficiencia cardíaca derecha, esto puede causar hipoxemia si hay demasiada derivación de derecha a izquierda.
• Complicaciones relativas al procedimiento realizado que requirió la punción transeptal.
• Complicaciones tromboembólicas, incluidas complicaciones neurológicas o cardíacas por aire o un coágulo que ingresa a esos sistemas arteriales.
• Complicaciones vasculares por acceso y manipulación a través de los sistemas vasculares.
• Arritmias

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Los resultados de los procedimientos transeptales serán específicos de los procedimientos realizados (p. ej., comisurotomía percutánea de la válvula mitral, reparación de la válvula mitral, procedimientos de ablación por electrofisiología del lado izquierdo).

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• En un estudio retrospectivo de más de 6000 pacientes, el uso de dispositivos de cierre vascular redujo las tasas de complicaciones en más de la mitad.
• Las complicaciones se predicen por la presencia de insuficiencia renal, mayor duración del procedimiento y sexo femenino.
• Las tasas de infección son extremadamente bajas con el uso de precauciones universales.

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