Ecocardiografía bidimensional transesofágica

INTRODUCCIÓN

• La ecocardiografía (eco) es ahora el estudio de imagen utilizado con más frecuencia y, a menudo, el inicial para la evaluación de enfermedades cardiovasculares relacionadas con anomalías estructurales, funcionales o hemodinámicas del corazón y los grandes vasos. Echo utiliza haces de ultrasonido reflejados en estructuras cardíacas para crear imágenes de alta resolución de estructuras cardíacas en una, dos y tres dimensiones. El examen Doppler y las imágenes de flujo en color pueden ayudar a cuantificar la hemodinámica y el flujo sanguíneo. El uso de eco ha reducido drásticamente la necesidad de cateterismo cardíaco. Eco transtorácico o TTE Consulte Ecocardiografía bidimensional transtorácica la formación de imágenes implica la aplicación de una sonda de formación de imágenes de ultrasonido cardíaco a la pared torácica para obtener imágenes; y el eco transesofágico, o TEE, consiste en insertar la sonda de ultrasonido en el esófago del paciente. Cada técnica presenta imágenes ligeramente diferentes de las estructuras cardíacas. La TEE es particularmente útil para evaluar estructuras posteriores como la válvula mitral (MV), la aurícula izquierda (LA) o el apéndice auricular izquierdo, el tabique auricular (AS) y la aorta torácica (p. ej., disección y aneurismas). TEE también proporciona una calidad de imagen superior para el diagnóstico de endocarditis y la evaluación de enfermedades cardíacas congénitas. La ETE tiene la desventaja de requerir anestesia local y sedación para su realización.

INDICACIONES (Ver también Ecocardiografía bidimensional transtorácica)

• Siempre que las imágenes transtorácicas no sean diagnósticas y se necesite una calidad de imagen mejorada para la toma de decisiones clínicas
• Sospecha de patología aórtica aguda incluyendo disección/transección
• Evaluación perioperatoria y en la UCI de la función ventricular y el estado del volumen
• Orientación sobre intervenciones cardíacas percutáneas no coronarias, incluidas, entre otras, ablación del tabique, valvuloplastia mitral, cierre del foramen oval permeable (PFO)/defecto del tabique interauricular (ASD), ablación por radiofrecuencia, TAVR, reemplazo percutáneo de la válvula mitral, procedimiento Watchman, etc.
• Insuficiencia mitral grave para determinar el mecanismo de la insuficiencia y la idoneidad de la reparación de la válvula
• Sospecha de disfunción de la válvula mitral protésica
• Sospecha de endocarditis con una probabilidad previa a la prueba moderada o alta (p. ej., bacteriemia, especialmente bacteriemia por estafilococos o fungemia)
• Sospecha de complicaciones de endocarditis (p. ej., absceso, fístula)
• Fiebre persistente en paciente con dispositivo intracardíaco
• Cardiopatía congénita, especialmente para la evaluación de estructuras posteriores (p. ej., tabique auricular, venas pulmonares, deflectores auriculares)
• Evaluación de pacientes con fibrilación/flutter auricular para la detección de trombo en la aurícula izquierda para facilitar la toma de decisiones clínicas con respecto a la anticoagulación y/o cardioversión y/o ablación por radiofrecuencia
• Evaluación previa a la cardioversión en pacientes inadecuadamente anticoagulados
• Evaluación de una fuente cardíaca de embolia en adultos con un evento neurológico o para la exclusión de derivación intraauricular antes de un procedimiento quirúrgico
• Como ayuda para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento durante la reanimación cardíaca
• Manejo hemodinámico intraoperatorio durante procedimientos de cirugía cardiaca

CONTRAINDICACIONES

Absoluto:

• Paciente que no coopera
• Depresión respiratoria severa o estado cardiopulmonar tenue
• Cirugía esofágica o gastrointestinal superior (GI) reciente
• Estenosis, masa o perforación esofágica
• Hemorragia digestiva alta activa
• negativa del paciente

Relativo:

• Coagulopatía, trombocitopenia
• Enfermedad de la articulación atloaxoidea o artritis cervical severa (que causa movilidad cervical restringida)
• Cirugía esofágica previa
• Divertículo esofágico o várices
• Hemorragia digestiva alta reciente
• Historia de la disfasia
• Apnea del sueño

EQUIPO

• sistema de eco
• Sonda de eco transesofágica (consulte la Figura 1)
  

  Figura 1. El transductor multiplano transesofágico se encuentra en la punta de una sonda orientable. El movimiento de la sonda está controlado por los diales, con el ángulo de rotación del plano de la imagen ajustado con un botón. (De Otto CM, Schwaegler RG, Freeman RV: Guía de revisión de ecocardiografía: compañero del libro de texto de ecocardiografía clínica, 2.ª ed., Filadelfia, Saunders, 2011, pág. 45.)

• gel de ultrasonido
• Equipo de monitorización de pacientes (presión arterial, ECG, oxímetro de pulso)
• Succión con catéter para orofaringe
• Bloque de mordida para la inserción y protección de la sonda (consulte la Figura 2)
  

  Figura 2. El equipo necesario para el procedimiento TEE incluye (de izquierda a derecha): gel de ultrasonido estéril para lubricar la sonda TEE; bloque de mordida para proteger los dientes y facilitar la colocación de la sonda; la jeringa se llena con lidocaína del vaso pequeño; se utilizan un bajalenguas y un tubo rociador en la jeringa para administrar la lidocaína a la faringe posterior en pequeños incrementos.

• Fuente de oxígeno suplementario y sistema de suministro (máscara, cánula nasal)
• Medicamentos para sedación consciente y línea IV para administración de medicamentos
• Anestésico local y aplicador para anestesia faríngea
• Mascarillas, batas, guantes para personal médico **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• ! Procedimiento de aerosolización potencial: el TEE es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID-19.
• Equipo de vías respiratorias de emergencia (p. ej., laringoscopio, tubos endotraqueales de varios tamaños, vías respiratorias orales y nasales)
• Medicamentos de resucitación de emergencia
• Personal adicional para controlar la sedación o para brindar la atención adecuada de anestesia si es necesario

ANATOMÍA Figura 3

Figura 3. La posición del transductor TEE en el esófago se ilustra para una posición esofágica muy alta (verde), esofágica alta (azul), esofágica media (púrpura) y transgástrica (magenta), con la tomografía sectorial correspondiente indicada para cada posición de la sonda. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia, Elsevier Inc, 2009, p 66.)

• Echo puede evaluar cada una de las cámaras cardíacas y cada una de las válvulas. Esto incluye los ventrículos derecho e izquierdo, las aurículas derecha e izquierda, las válvulas mitral y tricúspide, y las válvulas aórtica y pulmonar. Los grandes vasos también se visualizan durante la ecografía: la vena cava inferior, la vena cava superior y el arco aórtico, incluida la porción proximal de los vasos de la cabeza y el brazo. También se pueden visualizar porciones de la aorta abdominal.
• La punta flexible de la sonda TEE es manipulada por "ruedas" en varias posiciones con respecto al corazón. Los movimientos de la punta de la sonda se describen como:
  • Avanzar: insertar la sonda más distalmente en el esófago
  • Retiro: tirando de la sonda más proximalmente hacia atrás en el esófago
  • Girar: rotar toda la sonda, eje y todo, alrededor de un eje de 180°
  • Flexión y extensión: doblar la punta de la sonda con respecto al eje longitudinal de toda la sonda de modo que el transductor apunte hacia (flexión) o alejándose de (extensión) la longitud de la sonda (es decir, cuando la sonda se coloca de modo que el transductor está orientado hacia la pared torácica anterior del paciente, la flexión apunta la punta de la sonda más cerca de la pared torácica anterior) (consulte las Figuras 4 y 5)
    

    Figura 4. La punta de la sonda se puede extender o flexionar para obtener planos de imagen estándar. (De Otto CM, Schwaegler RG, Freeman RV: Guía de revisión de ecocardiografía: compañero del libro de texto de ecocardiografía clínica, 2.ª ed., Filadelfia, Saunders, 2011, pág. 45.)

    

    Figura 5. Ilustración del uso de la angulación del transductor desde una posición esofágica alta con la sonda a 0° de rotación para obtener una vista de cuatro cámaras o una vista de eje corto del apéndice LA. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Elsevier Inc, 2013, p 69)

  • Rotación: se refiere al movimiento electrónico del plano de la imagen de forma circular (el "ángulo" de la imagen) (consulte la Figura 6)
    

    Figura 6. La rotación del plano de la imagen a partir de la vista de cuatro cámaras, con el vértice del VI centrado en la imagen, permite una vista de dos cámaras con una rotación de aproximadamente 60° y una vista del eje largo con una rotación de aproximadamente 120°. Puede ser necesario un ligero reposicionamiento y angulación del transductor a medida que se gira el plano de la imagen para garantizar la inclusión del vértice del VI en la imagen. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Elsevier Inc, 2013, p 66.)

• Mediante la manipulación de la sonda TEE a través de la inserción, extracción, giro, flexión, extensión y rotación plana, se pueden obtener 20 vistas estándar del corazón y los grandes vasos. (ver Figura 7)
  

  Figura 7. Las 20 vistas transesofágicas recomendadas para un examen intraoperatorio completo por la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Sociedad de Anestesiología Cardiovascular. asc, ascendente; AV, válvula aórtica; LAX, eje largo; ME, esofágico medio; SAX, eje corto; UE, esofágico superior. (Modificado de Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, et al: Pautas de ASE/SCA para realizar un examen de ecocardiografía transesofágica multiplano intraoperatorio completo: recomendaciones del Consejo de Ecocardiografía Intraoperatoria de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía y el Grupo de Trabajo para la Certificación de la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares en ecocardiografía transesofágica perioperatoria Anesth Analg 1999; 89:870-884)

• Las vistas TEE estándar se pueden dividir en cuatro grupos
  • 1. Vistas del LV: la sonda TEE se encuentra en la parte media del esófago. La sonda se extiende de modo que el plano de la imagen incluya todo el VI desde la base hasta el vértice. Generalmente se obtienen tres vistas:
    • Vistas del VI: el tabique ventricular inferior y la pared anterolateral se ven en la vista de cuatro cámaras. La suave retroflexión de la sonda facilita la visión ventricular; de hecho, debe evitarse una anteroflexión significativa porque puede acortar los ventrículos en la vista. Se debe realizar un barrido continuo de 0° a 180° para obtener una vista completa del VI (consulte las Figuras 8, 9 y 10)
      

      Figura 8. Vistas esofágicas medias del VI en una vista de cuatro cámaras (4C) que muestra el tabique inferior y la pared lateral. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia, Elsevier Inc, 2009, p 454.)

      

      Figura 9. Vista de dos cámaras (2C) que muestra las paredes inferior y anterior. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia, Elsevier Inc, 2009, p 454.)

      

      Figura 10. Vista de eje largo que muestra la pared posterior y el tabique anterior. La frecuencia y la profundidad del transductor se han ajustado para incluir todo el VI y optimizar la definición endocárdica; sin embargo, todavía es probable el acortamiento apical, ya que a menudo es difícil obtener un plano de imagen que incluya el vértice del VI. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia, Elsevier Inc, 2009, p 454.)

    • La vista de dos cámaras muestra las paredes inferior y anterior.
    • La vista de eje largo muestra el tabique anterior y la pared posterior (o inferior-lateral) del VI.
  • 2. A continuación, los parámetros de profundidad e imagen se ajustan para centrarse en las válvulas aórtica y mitral.
    • Válvula aórtica y tracto de salida del VI. A partir de la vista de eje largo de 120° a 160°, se visualizan bien la apertura y el cierre de la válvula aórtica, así como la presencia de regurgitación aórtica (AR). También se ve la aorta ascendente proximal. ver figuras 11, 12
      

      Figura 11. Vista bidimensional del eje largo de la válvula aórtica en sístole que muestra las valvas abiertas. (De Otto CM, Schwaegler RG, Freeman RV: Guía de revisión de ecocardiografía: compañero del libro de texto de ecocardiografía clínica, 2.ª ed., Filadelfia, Saunders, 2011, pág. 400.)

      

      Figura 12. Vista de eje largo Doppler color de la función de la válvula aórtica. (De Otto CM, Schwaegler RG, Freeman RV: Guía de revisión de ecocardiografía: compañero del libro de texto de ecocardiografía clínica, 2.ª ed., Filadelfia, Saunders, 2011, pág. 400.)

    • Luego, con la válvula centrada en la imagen, el plano se gira entre 30° y 60° para obtener una vista de eje corto. La arteria coronaria izquierda a menudo se visualiza bien, pero la visualización de la arteria coronaria derecha es menos común (ver Figura 13).
      

      Figura 13. Una vista de eje corto de la válvula aórtica en diástole (izquierda) y sístole (derecha) se ve en una vista TEE con una rotación de 28°. El grado de rotación necesario para obtener esta vista de eje corto varía de aproximadamente 30° a 50°; las imágenes en sí deben usarse para garantizar una verdadera imagen de eje corto. Los planos de imagen oblicuos pueden provocar una distorsión artificial del aparato de la válvula. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Elsevier/Saunders, 2013, p 75.)

    • Válvula mitral (VM): bien visualizada en la vista de cuatro cámaras (la profundidad del plano de imagen debe reducirse para mejorar la resolución). Se debe realizar un barrido cuidadoso de 0° a 180° para identificar vieiras individuales de la VM, con imágenes registradas en las vistas de cuatro cámaras, dos cámaras y eje largo.

    • Perlas clínicas:

      Si se obtiene una buena vista de eje largo de la válvula aórtica y la aorta ascendente proximal a unos 120°, por lo general se ven las vieiras medias de las valvas anterior y posterior de la VM.

    • La vista de cuatro cámaras es ideal para la evaluación de la regurgitación mitral (MR).
    • La adquisición tridimensional de volumen completo o las imágenes tridimensionales en tiempo real facilitan la visualización de la patología de la válvula mitral, en particular con el prolapso de la válvula mitral y la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral.
  • 3. LA, apéndice, venas pulmonares y tabique auricular
    • LA, orejuela auricular y venas pulmonares; el LA se evalúa en una exploración rotacional para evaluar la presencia de trombos. El apéndice auricular izquierdo se visualiza en al menos dos vistas ortogonales y se registra el flujo del apéndice auricular Doppler pulsado. (ver Figura 14).
      

      Figura 14. Dos vistas del apéndice LA con una rotación de aproximadamente 40 (A) y 80 (B) grados. Se observa la típica forma de media luna del apéndice y la cresta normal (flecha) entre el apéndice LA y la vista pulmonar superior izquierda. En este paciente con miocardiopatía dilatada y fibrilación auricular, se observa contraste espontáneo (flechas) en la orejuela, compatible con un estado de bajo flujo. (De Otto CM, Schwaegler RG, Freeman RV: Guía de revisión de ecocardiografía: compañero del libro de texto de ecocardiografía clínica, 2.ª ed., Filadelfia, Saunders, 2011, pág. 48.)

    • Perlas clínicas:

      La precisión para la detección de trombos en el apéndice auricular se mejora mediante imágenes en modo zoom y el uso de una frecuencia de transductor alta (típicamente 7 MHz).

    • Se obtienen imágenes de las cuatro vistas pulmonares y se registran los flujos Doppler en una o más venas pulmonares.

    • Perlas clínicas:

      Las imágenes de flujo en color con la velocidad de solapamiento reducida a aproximadamente 30 cm/s permiten la visualización del flujo de la vena pulmonar, lo que facilita la identificación de los orificios de la vena pulmonar, ya sea en la vista de cuatro cámaras o de 90 grados.

    • Tabique interauricular: el tabique auricular se visualiza en la vista de cuatro cámaras para mostrar la fosa oval. Luego, el plano de la imagen se rota lentamente entre 90° y 120°, primero solo con imágenes y luego con Doppler color, para evaluar si hay un defecto del tabique auricular o un foramen oval permeable. En la vista de 90° (o bicava), se visualizan bien la vena cava superior (VCS) y la AR (ver Figura 15).
      

      Figura 15. La vista bicava de la vena cava superior (SVC) y la vena cava inferior (IVC) que ingresan a la AD se observa con una rotación de aproximadamente 90 desde una posición de sonda de TEE medio. (Cortesía de Donald C. Oxorn, MD. (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Elsevier Inc, 2013, p 74)

  • 4. Anatomía y función del corazón derecho
    • Corazón derecho: en la vista de cuatro cámaras, el plano de la imagen se gira hacia la derecha para enfocar el ventrículo derecho. Se ajusta la profundidad para examinar la válvula tricúspide, con y sin Doppler color, seguido de la rotación del plano de la imagen para visualizar la válvula tricúspide en al menos tres vistas. La válvula pulmonar se ve con el plano de imagen girado a unos 90° y el plano de imagen girado hacia la izquierda.
    • Bifurcación pulmonar: en pacientes profundamente sedados, retirar la sonda y rotar el plano de imagen a 0° revela la válvula pulmonar y la arteria pulmonar principal (AP). La retirada demuestra aún más la bifurcación pulmonar. Estas vistas a menudo causan incomodidad y arcadas en pacientes ligeramente sedados, por lo que deben obtenerse solo al final del procedimiento, si es necesario.
  • Vistas transgástricas: la sonda se introduce en el estómago a unos 40 cm (se puede sentir una ligera resistencia) y se flexiona anteriormente.
    • LV: se puede obtener una vista de eje corto medioventricular del LV (consulte la Figura 16). El avance suave y la ligera retroflexión de la sonda demuestran el vértice del VI en aproximadamente el 60% de los casos. La rotación del plano de imagen de 90° a 100° proporciona una vista longitudinal del VI.
      

      Figura 16. La vista de eje corto transgástrico del LV al nivel del músculo papilar (arriba) se obtiene mediante la retroflexión del transductor desde una posición transgástrica. Esta vista es especialmente valiosa para la monitorización intraoperatoria del tamaño del VI y la función sistólica global y regional. El plano tomográfico se ha girado con el vértice del sector en la parte superior (abajo a la izquierda) para corresponder a las imágenes ecocardiográficas ED y ES (abajo al centro y a la derecha). (De Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Elsevier Inc, 2013, p 77)

    • VM: Una ligera retirada de la sonda en 0° de rotación hacia la unión gastroesofágica proporcionará una vista de la VM. Girar la sonda hacia la derecha proporciona una vista de la válvula tricúspide y el ventrículo derecho.
    • Seno coronario (SC): en la misma posición para la visualización de VM, la flexión debe ser neutra. También se puede obtener una vista del SC mediante retroflexión con la sonda en la parte inferior del esófago (más alejada de la vista MV).
  • Vistas aórticas: la aorta torácica se visualiza bien mediante TEE debido a su proximidad a la sonda en el esófago.
    • Aorta torácica descendente (DTA): con la sonda en el esófago proximal y la rotación de la imagen a 0°, la sonda se gira hacia la izquierda y hacia atrás (consulte la Figura 17). Se obtienen imágenes de la aorta continuamente a medida que la sonda se retira lentamente en el esófago.
      

      Figura 17. Imágenes de TEE bidimensionales y de flujo en color del Ao torácico descendente en vistas de eje corto (izquierda) (rotación de 0°) y eje largo (derecha) (rotación de 90°) en eco 2D (arriba) y con flujo de color imágenes (abajo). La vista de eje corto muestra el flujo llenando el Ao en sístole. En la vista de eje largo, aunque la dirección y la velocidad del flujo son uniformes (flecha blanca), el color mostrado depende del ángulo entre el haz de ultrasonido y la dirección del flujo. Las líneas para los tres ángulos del haz de ultrasonido se muestran en cian (1, 2, 3) e ilustran cómo cambia el color de rojo para el flujo dirigido hacia el transductor (1), a negro donde el flujo es perpendicular al haz de ultrasonido (2), y luego a azul donde el flujo se aleja del transductor (3). (Tomado de Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Elsevier /Saunders, 2013, p 79.)

    • Arco aórtico (AA): el plano de imagen debe girarse 90° y la sonda debe girarse anteriormente. Es posible que no se visualice todo el arco proximal. La sonda deberá retirarse ligeramente para mostrar los vasos del arco. Los tres vasos se pueden visualizar en aproximadamente un tercio de los pacientes.

PROCEDIMIENTO

• Se debe contactar al paciente al menos 24 horas antes del procedimiento y se le debe indicar que no coma ni beba nada durante las 4 horas previas al procedimiento. **PRECAUCIÓN** Si se prevé anestesia general o atención supervisada por un anestesiólogo, el período de ayuno debe ser de al menos 6 horas. Consulte la política de anestesia institucional.
• El paciente debe estar acompañado por un adulto responsable y no debe conducir un automóvil durante las 24 horas posteriores a la administración de la sedación.
• Revisar la historia clínica y los valores de laboratorio (recuento de plaquetas, INR, etc.)
• **Obtener consentimiento informado**
• Configure la monitorización del paciente y colóquelo en decúbito lateral izquierdo para evitar la aspiración. (Nota: en pacientes intubados, la posición supina es segura y puede ser preferible).
• **Precauciones universales** Vístase con bata, guantes y mascarilla. (Nota: los guantes estériles no son necesarios).
• ! Procedimientos potencialmente aerosolizantes: el TEE es un "procedimiento aerosolizante" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID-19.
• Inicie una vía intravenosa utilizando un procedimiento estéril. (Una aguja de calibre 20 es un tamaño aceptable).
• Retire las sondas orogástricas o las líneas de alimentación, si es necesario. Quítese también las dentaduras postizas u otros aparatos orales removibles y frágiles.
• Administrar anestesia local, como spray de clorhidrato de lidocaína tópica, para cubrir la faringe posterior y la lengua.
• Proporcione sedación consciente según los protocolos institucionales: por ejemplo, hasta un total de 1 a 5 mg de midazolam IV. **PRECAUCIÓN** La sedación debe usarse con moderación en pacientes de edad avanzada, en quienes los efectos de los agentes sedantes pueden prolongarse notablemente. **PRECAUCIÓN** Rara vez se necesitan agentes anticolinérgicos. La saliva se puede succionar intermitentemente y se le puede indicar al paciente que deje que la saliva gotee en una toalla colocada debajo de la barbilla. 
• **PRECAUCIÓN** Es posible que algunos pacientes necesiten sedación profunda y/o anestesia general y solo debe ser proporcionada por un especialista capacitado y calificado en la administración de anestesia general.

• Perlas clínicas:

  La profilaxis de endocarditis no se recomienda de forma rutinaria para TEE, incluso en pacientes con válvulas cardíacas protésicas, ya que la bacteriemia no es un riesgo significativo.

• Coloque el bloque de mordida. **PRECAUCIÓN** Siempre se debe usar un protector de mordida. La inserción de la sonda TEE en la orofaringe desprotegida de un paciente sedado (es decir, sin un bloque de mordida colocado) puede provocar un apretamiento reflejo de los dientes y puede provocar daños en los dientes del paciente y daños graves en la sonda TEE.
• Verifique la sonda TEE para asegurarse de que esté en la posición "desbloqueada" y que se pueda flexionar libremente de forma pasiva a lo largo de su rango de movimiento.
  • **PRECAUCIÓN** La inserción de una sonda rígida o "bloqueada" puede provocar una perforación esofágica y/o un trauma hipofaríngeo.
• Inserte la sonda TEE ejerciendo una presión suave.
  • **PRECAUCIÓN** NUNCA fuerce el paso de la sonda si encuentra una resistencia mayor que la mínima. Puede resultar en perforación hipofaríngea y/o esofágica.
  • **PRECAUCIÓN** Durante la inserción y extracción de la sonda TEE en pacientes intubados, puede ocurrir el desplazamiento del tubo endotraqueal, lo que resulta en una intubación endobronquial accidental (generalmente durante la inserción) o una extubación accidental (generalmente durante la extracción). El aumento de las presiones de inflado del ventilador puede indicar una intubación endobronquial.

  • Perlas clínicas:

    En pacientes intubados, la causa más común de resistencia a la inserción de la sonda en la parte superior del esófago es el pinzamiento del manguito del tubo endotraqueal contra el esófago en el lado posterior de la tráquea donde los “anillos” traqueales están incompletos. Si se encuentra resistencia, se recomienda que un anestesiólogo coloque la sonda.

  • Perlas clínicas:

    La flexión del cuello (no la extensión) abre el esófago y comprime ligeramente la hipofaringe. Esta posición puede ayudar al avance inicial de la sonda TEE hacia el esófago proximal.

  • **PRECAUCIÓN** Asegúrese de que la sonda esté en la línea media, ya que la desviación lateral puede provocar la intubación y un posible trauma en la fosa piriforme.

  • Perlas clínicas:

    Pedirle al paciente que trague durante la inserción de la sonda puede facilitar la colocación de la sonda guiándola hacia el esófago.

• Obtenga imágenes según el siguiente esquema para el examen TEE básico (consulte la Tabla 1) con un profesional médico calificado que garantice el control continuo de la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíacos, la saturación de oxígeno y el nivel de conciencia durante todo el procedimiento.
  

  Tabla 1.

  • Perlas clínicas:

    La unión gastroesofágica suele alcanzarse una vez que se avanza la sonda unos 40 cm.

  • Perlas clínicas:

    Las imágenes de la aorta ascendente proximal y el arco aórtico generalmente se reservan para el final de la secuencia de imágenes, ya que la sonda TEE debe retirarse hasta el esófago proximal y es probable que los pacientes sean más conscientes de la presencia de la sonda en esta posición.

  • **PRECAUCIÓN** Puede ocurrir el paso accidental de la sonda a la tráquea del paciente, particularmente en pacientes profundamente sedados. Esto puede ser anunciado por estridor, tos e incapacidad para hacer avanzar la sonda más allá de los 30 cm. La calidad de imagen también es pobre.
• Retire suavemente la sonda TEE. En pacientes intubados, verifique dos veces la posición del tubo endotraqueal para asegurarse de que no se haya desplazado durante el examen.
• Coloque la sonda TEE en un receptáculo limpio adecuado para descontaminarla después de su uso.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Una enfermera debe monitorear los signos vitales y el estado clínico durante al menos 30 minutos después de la última dosis de sedación o según lo requieran los protocolos institucionales de sedación consciente.
• Al final del período de monitorización, asegúrese de que el paciente pueda sentarse y ponerse de pie sin dificultad y quítese el equipo de monitorización.
• Indique al paciente que evite comer o beber hasta que vuelva la sensación normal en la faringe, generalmente dentro de los 60 a 90 minutos posteriores al procedimiento.
• Indique al paciente que no conduzca hasta el día siguiente y asegúrese de que el paciente tenga un acompañante que lo acompañe a su casa.
• Indique al paciente que llame si tiene alguna inquietud sobre molestias en la garganta o dificultad para tragar.

COMPLICACIONES

La tasa de complicaciones que requieren la interrupción del procedimiento es < 1%.

Riesgos de la colocación esofágica de la sonda TEE

• Trauma dental
• Trauma o perforación esofágica
• Sangrado
• Aspiración
• Desprendimiento del tubo endotraqueal, especialmente al retirar la sonda
• Desplazamiento de sondas nasogástricas
• En intubación traqueal advertida de sonda de TEE con lesión

Riesgos de la sedación consciente

• Hipotensión
• Depresión respiratoria (hipoxia, paro respiratorio)
• Arritmias
• broncoespasmo
• Muerte (riesgo con TEE < 1 en 10,000)

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Las imágenes ecocardiográficas y los datos Doppler se registran en formato de bucle de cine digital para su revisión posterior.
• Las imágenes son revisadas por el cardiólogo y se genera un informe.
• Los siguientes elementos clave se incluyen en cada informe:
  • Datos clínicos: La sección de datos clínicos incluye el motivo del estudio, antecedentes pertinentes y hallazgos del examen físico, medicamentos cardíacos y presión arterial. Mediciones: las mediciones pueden incluir el tamaño de la cámara del VI y el grosor de la pared al final de la diástole (ED) y al final de la sístole (ES), medición bidimensional o tridimensional de los volúmenes LV ED y ES y fracción de eyección, dimensión del ED de la raíz aórtica, izquierda dimensión o volumen del SE auricular, velocidades anterógradas Doppler (tracto de salida del VI, aorta, entrada temprana del VI y llenado auricular), velocidad de insuficiencia tricuspídea y una estimación de la presión de la aurícula derecha. Se realizan mediciones adicionales, dependiendo de los hallazgos anormales específicos.

HALLAZGOS DE ECO

• Los hallazgos deben incluir la presión pulmonar estimada y deben describir la anatomía y función de:
  • Ventrículo izquierdo (tamaño, hipertrofia, función sistólica regional y global, función diastólica)
  • Ventrículo derecho
  • Aurícula izquierda
  • Aurícula derecha y tabique interauricular
  • Valvula aortica
  • La válvula mitral
  • Válvula tricúspide
  • válvula pulmonar
  • Pericardio

CONCLUSIONES

• Diagnóstico mayor,
• Hallazgos asociados
• Hallazgos negativos pertinentes (según la indicación del estudio)

RECOMENDACIONES

• Cuando es clínicamente apropiado, se hacen recomendaciones específicas. Éstos incluyen:
  • La importancia clínica de los hallazgos.
  • Cuando los datos no son definitivos, se describen los hallazgos junto con un diagnóstico diferencial para explicar estos hallazgos.
    • Se recomiendan enfoques de diagnóstico adicionales según corresponda.
    • Recomendaciones para la evaluación cardiológica y el seguimiento periódico
  • Los hallazgos inesperados graves se comunican de inmediato al médico remitente.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• La TEE es relativamente segura, con una baja tasa de complicaciones: las complicaciones del procedimiento ocurren en el 0,47 % al 2,8 % de los pacientes, y la gran mayoría de las complicaciones son menores. Un dolor de garganta menor que dura hasta 24 horas no es infrecuente, pero la persistencia del dolor de garganta durante > 24 horas debe provocar un seguimiento. Se produjeron lesiones dentales en < 0,03 % de los casos.
• Las complicaciones mayores (muerte, laringoespasmo, taquicardia ventricular sostenida, insuficiencia cardíaca congestiva) ocurren en alrededor del 0,3% de los pacientes. En la Encuesta Multieuropea de más de 10.000 casos, el TEE tuvo que interrumpirse antes de completarse en solo el 0,88% de los casos.
• Se ha informado la muerte en hasta el 0,03% de los pacientes.
• Las reacciones adversas y los efectos secundarios de los medicamentos administrados durante el TEE incluyen supresión respiratoria, hipoxia, hipotensión y reacciones paradójicas a los sedantes.
• La metahemoglobinemia puede ocurrir después de la administración tópica de anestésicos locales, particularmente benzocaína. La incidencia tras ETE es del 0,115%. El diagnóstico se confirma con muestreo de gases en sangre arterial y medición del nivel de metahemoglobina. El tratamiento está indicado para niveles de metahemoglobina ≥ 30% o para compromiso cardiopulmonar o supresión del sistema nervioso central y consiste en la administración de azul de metileno IV, 1 a 2 mg/kg, como una solución al 1% durante 5 minutos. Esta complicación se puede evitar mediante el uso de lidocaína para la anestesia local de la faringe.
• TEE proporciona imágenes de diagnóstico de alta calidad y es una modalidad clave para la evaluación cardíaca. La ETE es particularmente útil para el diagnóstico de endocarditis, disfunción de la válvula mitral protésica, disección aórtica, cardiopatías congénitas y detección de trombos en la aurícula izquierda y para guiar los tratamientos quirúrgicos e intervencionistas de las cardiopatías estructurales.
• El Colegio Americano de Cardiología ha desarrollado criterios de uso apropiado (AUC) para guiar el uso de pruebas apropiadas en pacientes para indicaciones específicas. Se ha desarrollado una escala de calificación de uso apropiado de 1 (uso menos apropiado) a 9 (uso más apropiado) para muchas modalidades de imágenes cardíacas, incluida la ecocardiografía. Una puntuación de 7 a 9 indica que una prueba es “generalmente” apropiada y razonable” para TEE (consulte la Tabla 2), una puntuación de 4 a 6 indica que una prueba puede ser apropiada y razonable para una indicación dada, y una puntuación de 1 a 3 indica que una prueba generalmente NO es apropiada o razonable para una indicación dada.

Tabla 2.

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