Introducción
Ver Figura 1.
Figura 1. Marcapasos transcutáneo.
La estimulación transcutánea (TCP) es el uso de estimulación eléctrica de almohadillas de electrodos colocadas en el tórax para inducir la despolarización cardíaca. Es de inicio rápido, seguro y mínimamente invasivo. El TCP se utiliza de forma urgente para aumentar la frecuencia cardíaca lenta y mejorar el gasto cardíaco inadecuado que resulta de la bradicardia. Está indicado solo por períodos cortos, hasta que se logra la estimulación transvenosa o permanente o hasta que se diagnostica y trata la etiología de la bradicardia. La TCP también puede intentarse en las primeras etapas del tratamiento del paro cardíaco asistólico, aunque por lo general no tiene éxito en este contexto.
Sin embargo, falta evidencia real sobre TCP y sus resultados. En 2006, Sherbino et al. no pudo encontrar pruebas que demostraran el beneficio de la TCP en el paro cardíaco bradiasistólico, y no hubo pruebas adecuadas para determinar la eficacia real de la TCP prehospitalaria en el tratamiento de la bradicardia sintomática. Un estudio observacional reciente de 349 pacientes que acudieron al departamento de emergencias con bradicardia sintomática, TCP resultó en mejoras significativas en la presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca.
Indicaciones
Ver Figura 2.
Figura 2. A: bradicardia, B: bloqueo AV
Bradicardias sintomáticas y con compromiso hemodinámico que no responden a la atropina
- Bradicardia sinusal sintomática, paro sinusal o síndrome bradi-taquicardia
- Bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado Mobitz II
- Fibrilación auricular sintomática con respuesta ventricular lenta
- Ritmos de escape que no responden al tratamiento farmacológico
- Bloqueo de rama del haz de His en el marco del infarto agudo de miocardio
- Bloqueo de rama izquierda del haz de His de nueva aparición
- Bloqueo de rama derecha con desviación del eje a la izquierda
- Bloqueo bifascicular
- Bloqueo de rama alterno
Perlas clínicas:
Los síntomas y signos de compromiso hemodinámico pueden incluir presión arterial sistólica inferior a 80 mm Hg, cambios en el estado mental, angina y edema pulmonar.
asistolia
Ver Figura 3.
Figura 3. Asistolia.
- El TCP puede tener éxito en los primeros minutos en el tratamiento del paro cardíaco asistólico.
- TCP no está indicado para víctimas de paro cardíaco prolongado con asistolia.
Perlas clínicas:
El TCP no es tan eficaz como la estimulación transvenosa porque el estímulo eléctrico no se envía directamente al corazón. Aunque los estudios en humanos no han mostrado diferencias en la hemodinámica entre los marcapasos transcutáneos y transvenosos utilizando frecuencias comparables en bloqueo cardíaco completo y paro cardíaco, el umbral de estimulación auricular es mucho más alto que el umbral de estimulación ventricular. Los pacientes generalmente no pueden tolerar la corriente requerida para despolarizar las 4 cámaras del corazón, incluso cuando se usa sedación. La ausencia de contracciones sistólicas auriculares con TCP puede conducir a una reducción del gasto cardíaco. Por lo tanto, debe usarse con precaución en pacientes con bradicardia sinusal. Se ha demostrado que los niveles de enzimas miocárdicas y los hallazgos ecocardiográficos son normales durante la estimulación transcutánea no invasiva.
Contraindicaciones
- La fibrilación ventricular
- La fibrilación ventricular debe tratarse inmediatamente con desfibrilación. Consulte Desfibrilación para obtener más detalles.
- Pacientes despiertos, hemodinámicamente estables
- El TCP no es necesario para pacientes despiertos hemodinámicamente estables.
- Sin embargo, los pacientes estables con bradicardia pueden tener colocados electrodos para permitir la activación rápida del marcapasos si se desarrolla inestabilidad hemodinámica.
- Hipotermia severa
- Por lo general, la hipotermia grave puede tratarse sin marcapasos; la estimulación puede inducir fibrilación ventricular en esta situación.
- Se recomienda un calentamiento rápido seguido de marcapasos, si está indicado.
- Piel no intacta en el sitio de colocación de la almohadilla del marcapasos
Equipo
Lista de equipo
Ver Figura 4.
Figura 4. Monitor de ECG/desfibrilador/marcapasos.
- Monitor de ECG/desfibrilador/marcapasos
- Hay varias empresas que fabrican monitores-desfibriladores manuales, incluidas Stryker/Physiocontrol (anteriormente fabricado por Medtronic) (Stryker/Physiocontrol, Redmond, WA), Philips (Koninklijke Philips Electronics, NV, Eindhoven, Países Bajos) y Zoll (Zoll Medical Corporation, Chelmsford, MA). Debe familiarizarse con los dispositivos utilizados en su institución.
- Electrodos de ECG y almohadillas de marcapasos
- Suministros de reanimación
- Suministros de acceso intravenoso (consulte Canulación intravenosa para obtener más detalles)
- Equipo básico y avanzado de gestión de las vías respiratorias (consulte Gestión básica de las vías respiratorias para obtener más detalles)
- Fármacos para la sedación analgésica
- Los agentes de uso común para la sedación incluyen benzodiazepinas de acción corta y opioides, como midazolam y fentanilo.
Monitor de ECG/desfibrilador/marcapasos
Consulte la Figura 5.
Figura 5. Botones de control del marcapasos.
- La máquina
- Los marcapasos transcutáneos consisten en un generador de impulsos y un circuito de detección de ECG (para estimulación a demanda). La salida eléctrica es variable manualmente de 0 a 140-160 mA (la salida máxima varía según el fabricante), y la tasa es variable de 30-180 pulsos por minuto (ppm).
- Muchos dispositivos están incorporados en los desfibriladores portátiles. Consulte Desfibrilación para obtener más detalles.
- El impulso de salida del marcapasos se envía al corazón mediante almohadillas de electrodos.
Perlas clínicas:
La salida eléctrica del marcapasos es aproximadamente 0,001 veces la fuerza requerida para la desfibrilación. La RCP se puede realizar sobre los electrodos aislados sin lesionar al proveedor.
- Almohadillas marcapasos (consulte la Figura 6)
Figura 6. Almohadillas marcapasos.
- La colocación adecuada de las almohadillas es crucial para un funcionamiento óptimo.
- Las almohadillas de los electrodos deben colocarse en la espalda y en el tórax anterior izquierdo.
- Es posible que sea necesario limpiar/secar o afeitar la piel para mejorar la adherencia de las almohadillas.
Descripción general del uso del marcapasos transcutáneo
1. Aplique los cables y electrodos.
- Aplique un electrodo de marcapasos en la parte anterior del tórax izquierdo y el otro en la parte posterior del tórax izquierdo.
- Aplique los electrodos de ECG y ajuste el tamaño QRS para una visualización de forma de onda conveniente.
2. Encienda el marcapasos.
- Los dispositivos de Medtronics tienen un botón PACER. Los dispositivos Phillips y Zoll se encienden cambiando un dial a PACER.
3. Seleccione el modo de estimulación, DEMANDA o FIJA.
- La estimulación a demanda evita la salida de impulsos eléctricos durante la fase de repolarización (onda T), que podría causar taquicardia o fibrilación ventricular y, por lo tanto, es el método preferido de estimulación.
4. Captura el latido del corazón.
- Primero establezca la frecuencia del marcapasos. En los marcapasos Medtronics y Phillips, presione ↑ o ↓ hasta que se seleccione la frecuencia de salida del marcapasos deseada (ppm). Los dispositivos Zoll tienen un dial de velocidad de salida del marcapasos que varía continuamente de 30 a 180 ppm.
- A continuación, ajuste el nivel de energía de salida del marcapasos. En los marcapasos Medtronics y Phillips, presione ↑ o ↓ hasta seleccionar el nivel de energía de salida del marcapasos deseado (miliamperios [mA]). Los dispositivos Zoll tienen un dial de salida de energía que varía continuamente de 0 a 140 mA.
Perlas clínicas:
Las máquinas y los modelos varían en el diseño, así como en las funciones disponibles. Es importante familiarizarse con los dispositivos de estimulación en su institución.
Anatomía
Consulte la Figura 7.
Figura 7. Ubicación del corazón detrás del esternón. (De Drake R, et al: Thorax. En: Gray's Basic Anatomy. 2nd ed. Elsevier, Inc.; 2020:3.57-132, Figure 3.65.)
- El corazón se encuentra detrás del esternón con la base aproximadamente en el tercer espacio intercostal paraesternal derecho y el vértice en el quinto espacio intercostal, inferior y medial al pezón.
Colocación de la almohadilla
- Colocación anteroposterior
- Almohadilla anterior: justo a la izquierda del esternón en el punto de máximo impulso (PMI), o justo debajo del seno izquierdo; la almohadilla negativa siempre va en el pecho anterior.
- Almohadilla posterior: a la izquierda de la columna, justo debajo del polo inferior de la escápula izquierda
Perlas clínicas:
En pacientes con enfisema o muy altos y delgados, la almohadilla anterior se puede colocar a la derecha del esternón, porque el corazón suele estar más retroesternal en estos pacientes.
- Colocación anterolateral (para parches o electrodos autoadhesivos de desfibrilador)
- Almohadilla anterior derecha: a la derecha del margen esternal, en el segundo o tercer espacio intercostal
- Almohadilla lateral izquierda: cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioaxilar
PROCEDIMIENTO
- Preparación del paciente. Vea la Figura 8.
Figura 8. Aplique los electrodos del monitor.
- Explique el procedimiento a los pacientes despiertos y/o sus familias.
- Infórmeles sobre los beneficios del marcapasos, los posibles riesgos de deterioro si no se realiza el marcapasos y las posibles complicaciones, incluido el dolor en el lugar del marcapasos y los ritmos inestables.
- Proporcionar oxígeno suplementario.
- Obtener acceso intravenoso. Consulte Canulación intravenosa para obtener más detalles.
- Aplique los cables del monitor al paciente para determinar el ritmo.
- El electrodo blanco se coloca en el pecho justo debajo de la clavícula derecha.
- El electrodo negro se coloca en el pecho justo debajo de la clavícula izquierda.
- El electrodo rojo se coloca en el pecho izquierdo en la línea axilar anterior debajo del pecho izquierdo.
- Prepare la piel para la colocación de electrodos de marcapasos.
- Limpie y seque la piel donde se colocarán las almohadillas.
- Afeite la piel donde se colocarán las almohadillas, si es necesario.
- Aplique las almohadillas de electrodos del marcapasos a la piel. Consulte la Figura 9.
Figura 9. Aplique las almohadillas del marcapasos.
- Aplique las almohadillas en la posición anterior-posterior.
- Asegúrese de dejar al menos 2-3 cm entre los electrodos del marcapasos y los electrodos del desfibrilador (si es necesario).
- Deje al menos 10 cm entre los electrodos del marcapasos y cualquier marcapasos/desfibrilador interno.
- La almohadilla negativa siempre va en el pecho anterior.
- Encienda el marcapasos. Consulte la Figura 10.
Figura 10. Encienda el marcapasos.
- Seleccione el modo de estimulación, DEMANDA o FIJA.
- DEMANDA (sincrónica)
- Se prefiere la estimulación a demanda (sincrónica) y es más segura y eficaz que la estimulación de modo fijo.
- El marcapasos detecta la frecuencia cardíaca del propio paciente y solo estimula cuando la frecuencia cardíaca del paciente cae por debajo de una frecuencia preestablecida por el médico.
- La estimulación en modo a demanda evita la salida de impulsos eléctricos durante la fase de repolarización (onda T), que podría provocar taquicardia o fibrilación ventricular.
Perlas clínicas:
En muchos marcapasos, el dispositivo está configurado en modo Demand de forma predeterminada.
- FIJO (asincrónico)
- Con estimulación fija (asincrónica), la activación del marcapasos es independiente de la frecuencia cardíaca del paciente.
- Se utiliza cuando el marcapasos no detecta correctamente los complejos QRS del paciente o cuando el artefacto de movimiento impide que el marcapasos detecte el corazón.
- Configure la frecuencia del marcapasos.
- Establezca la frecuencia en 20 ppm por encima de la frecuencia intrínseca del paciente.
- Si no hay una frecuencia intrínseca, ajuste el marcapasos a 100 ppm.
- En los marcapasos Zoll, la tasa de salida es continuamente variable. En los dispositivos de Medtronic y Phillips, la tasa es variable en incrementos de 10 ppm.
- Aumente la salida (mA) hasta que se observe captura eléctrica. Consulte la Figura 11. Consulte la Figura 12.
Figura 11. Captura eléctrica.
Figura 12. Captura intermitente (se debe aumentar la energía).
- El marcapasos tendrá una salida inicial de 0 mA.
- Continúe aumentando la salida hasta que cada pico de estímulo del marcapasos sea seguido inmediatamente por un complejo QRS ancho (captura eléctrica).
Perlas clínicas:
El QRS del marcapasos tendrá un complejo ancho (< 0,12 segundos).
- La captura eléctrica intermitente se observa cuando algunos estímulos de marcapasos NO son seguidos inmediatamente por un complejo QRS ancho. A menudo, aumentar aún más la corriente de salida dará como resultado una captura eléctrica completa.
- Después de obtener la captura, disminuya la salida mA para mantener la captura en el nivel de energía más bajo posible. Ajuste la corriente del marcapasos a un nivel de salida solo un 10 % superior al requerido para la captura para maximizar la captura y minimizar el dolor.
Perlas clínicas:
La incomodidad del paciente aumenta con el aumento de los niveles de producción de energía.
- Evalúe la captura mecánica y evalúe al paciente.
- La captura mecánica ocurre cuando cada estímulo del marcapasos es seguido inmediatamente por un complejo QRS ancho y la frecuencia del pulso del paciente coincide con la frecuencia del marcapasos eléctrico. Aunque el músculo debajo de las almohadillas se contraerá a medida que se descargue el marcapasos, esta contracción no garantiza que el marcapasos esté produciendo un gasto cardíaco adecuado.
- El pulso del paciente debe palparse en la arteria femoral derecha, braquial derecha o radial derecha.
Perlas clínicas:
Los impulsos eléctricos del marcapasos estimulan las contracciones del músculo esquelético, y los pulsos solo deben tomarse del lado derecho del cuerpo durante el TCP. La captura efectiva del músculo cardíaco se ve mejorando la hemodinámica. La ecografía de cabecera se puede utilizar para determinar el umbral de captura de corriente más bajo mediante la observación directa de las contracciones del miocardio provocadas por los estímulos del marcapasos. El artefacto de estimulación puede enmascarar la fibrilación ventricular en el monitor. Verificar el pulso y el estado clínico del paciente son formas importantes de verificar que la captura eléctrica está produciendo los resultados deseados.
- Observe al paciente en busca de signos de gasto cardíaco mejorado. Los hallazgos objetivos incluyen mejorar el estado mental, la presión arterial y la saturación de oxígeno y aumentar el nivel de CO2 al final de la espiración.
- Evalúe las almohadillas cada 30 minutos para evitar quemaduras en la piel.
- Considere el uso de ansiolíticos o analgésicos. Consulte la Figura 13.
Figura 13. Administrar ansiolíticos si es factible.
- Si la situación hemodinámica del paciente lo permite, se debe considerar el tratamiento con benzodiazepinas de acción corta (p. ej., midazolam) u opioides (p. ej., fentanilo) para reducir la ansiedad y el dolor asociados con la estimulación.
- Solución de problemas
- Fracaso en la captura
- Es posible que la salida de corriente no esté lo suficientemente alta. Puede ser útil aumentar el nivel de salida de energía eléctrica (mA) del electrodo.
- Es posible que las almohadillas de los electrodos TCP no tengan un buen contacto con la piel.
- Los pacientes con tórax en forma de tonel y gran cantidad de aire intratorácico pueden ser refractarios a la captación.
- El derrame pericárdico grande o el taponamiento aumentarán el umbral de captura.
- Fallo de detección (modo de demanda solamente)
- Esto ocurre cuando el marcapasos descarga inmediatamente después del complejo QRS del propio paciente (la descarga se produce en el período refractario del corazón).
- Es posible que sea necesario cambiar la posición de las almohadillas de electrodos TCP.
- Es posible que se requiera un marcapasos fijo.
- Otras situaciones
- asistolia
- Comience con la salida de corriente máxima y disminuya la salida después de lograr la captura.
- No se debe realizar marcapasos si la asistolia ha estado presente durante más de unos pocos minutos.
- RCP
- La RCP se puede realizar sobre electrodos TCP sin lesionar a la persona que realiza la RCP.
Perlas clínicas:
La salida eléctrica del electrodo marcapasos es mucho menor que la utilizada en la desfibrilación; por lo tanto, es seguro tocar a un paciente que está siendo estimulado activamente. Sin embargo, tocar la almohadilla directamente a veces puede causar una descarga eléctrica leve que normalmente no causa ninguna lesión.
POST-PROCEDIMIENTO
ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Vuelva a evaluar las almohadillas, revisándolas cada 30 minutos para evitar quemar la piel. No deje las almohadillas en el mismo lugar por más de unas pocas horas.
- Confirmar que el paciente tenga adecuada sedación y analgesia, si la hemodinámica y la estabilidad lo permiten.
- Trate la arritmia subyacente y planifique la estimulación definitiva si la intervención médica no tiene éxito.
Complicaciones
- Falta de reconocimiento de la fibrilación ventricular
- El artefacto de marcapasos puede oscurecer la evidencia eléctrica de fibrilación ventricular en el monitor.
- La fibrilación ventricular debe tratarse inmediatamente con desfibrilación. Consulte Desfibrilación para obtener más detalles.
- Dolor
- El TCP puede producir dolor en los tejidos blandos.
- Asegúrese de que la sedación y la analgesia sean adecuadas.
- Use un nivel de salida de corriente de marcapasos solo un 10% por encima del requerido para la captura.
- quemaduras en la piel
- Se han informado quemaduras cutáneas de tercer grado por el uso prolongado de TCP.
- Utilice TCP durante el menor tiempo necesario y solicite un marcapasos transvenoso si se requiere una estimulación prolongada.
REFERENCIAS
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