Mastectomía total con preservación de la piel o mastectomía con preservación del pezón

INTRODUCCIÓN

• La anestesia general es la mejor y más segura para la mayoría de los pacientes. La anestesia espinal o epidural o los bloqueos locales se pueden usar solos o en combinación para evitar la anestesia general o con anestesia general para reducir el dolor posoperatorio.

INDICACIONES

• Primero y más importante, revise los resultados de la biopsia de diagnóstico (ya sea de su institución o de otro lugar) con el patólogo. Un diagnóstico citológico por sí solo no es evidencia suficiente para extirpar una mama.
• La mastectomía total conservadora de piel contralateral profiláctica puede estar indicada en aquellas pacientes con un alto riesgo de bilateralidad (patología lobulillar, cáncer de mama inflamatorio invasivo localmente avanzado, multicentricidad con antecedentes familiares) o que no pueden ser evaluadas de manera confiable (mamografía o examen difíciles o pacientes poco confiables).
• Ya sea para una mastectomía primaria o contralateral, decida con anticipación si existe un riesgo de cáncer de mama invasivo no detectado o subestimado. Si el riesgo es lo suficientemente alto, considere una biopsia de ganglio linfático centinela antes de extirpar el seno. Si se encuentra cáncer de mama invasivo en el examen anatomopatológico final y la axila no se estadificó antes de la extirpación de la mama, la paciente necesitará una disección de los ganglios linfáticos axilares de nivel I y II. Esto se sopesa con el riesgo de linfedema por un ganglio linfático centinela innecesario.
• Otros usos comunes de la mastectomía total simple son en pacientes que acaban de someterse a una lumpectomía y estadificación axilar y la patología final ha revelado márgenes positivos, pacientes que luego desarrollan una recurrencia local y aquellas que simplemente desean una mastectomía.

CONTRAINDICACIONES

• No se debe realizar una mastectomía total simple sola para el cáncer de mama inflamatorio o aquellas pacientes con cáncer invasivo y posible linfadenectomía axilar en los que los resultados marcarán la diferencia en su plan de tratamiento. Esto es cierto incluso si los cambios en la piel se han resuelto y la masa mamaria se ha reducido significativamente.
• No se debe utilizar una mastectomía total simple en aquellas pacientes con lesiones directamente debajo o que involucren el complejo areola-pezón muy cerca de la piel que recubre el complejo areola-pezón.

EQUIPO

• Bata estéril, guantes, paños quirúrgicos
• preparación quirúrgica estéril
• Agua esterilizada y peróxido de hidrógeno
• Bisturí
• electrocauterio
• Cuatro dilatadores: Pratt o Hager, 19 a 46 Fr
• retractores S
• Retractor C-Strang
• Retractor de San Marcos
• amígdalas largas y finas
• palitos de esponja largos
• Abrazaderas allis
• Drenaje 19 Fr Blake
• sutura no absorbible 3.0
• Puntada corrida 4.0 Vicryl
• material de vendaje

ANATOMÍA

• La figura 1 muestra los bordes de la mastectomía simple.
  • Superiormente: primera y segunda costillas
  • Inferiormente: el recto
  • Medialmente: el esternón
  • Lateralmente: el borde mal definido del seno en aproximadamente la línea medioaxilar

Figura 1. Los bordes de la mastectomía simple. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

PROCEDIMIENTO

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PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• El paciente se coloca en el borde de la mesa con el brazo en abducción de 90 grados (Figuras 2, 3). Este posicionamiento proporciona la mejor exposición para el paciente y evita la necesidad de inclinarse constantemente, lo que podría provocar tensión en la espalda.
• El acolchado del tablero del brazo debe ajustarse de modo que el brazo quede nivelado con el cuerpo. Demasiado o muy poco acolchado puede causar una neuropraxia del nervio braquial. Para la mastectomía total simple, no es necesario cubrir el antebrazo en el campo a menos que se vaya a realizar una linfadenectomía axilar. Se debe colocar un acolchado debajo de la muñeca para evitar la neuroapraxia del nervio radial. Cuando se va a realizar una linfadenectomía axilar, el brazo ipsolateral debe prepararse circunferencialmente y colocarse en el campo con una malla.
  

  Figura 2. Posición del paciente. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

  

  Figura 3. Posición del paciente. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

TÉCNICA

Incisión

• Si se contempla la reconstrucción inmediata, se utiliza una incisión “preservadora de piel”. Esto puede consistir simplemente en una elipse mucho más pequeña alrededor del complejo areola-pezón cuando se usan implantes, o una incisión circular que abarca o solo en el borde del complejo areola-pezón o el limbo cuando se extrae tejido y piel para una reconstrucción de tejido (Figura 4).
  

  Figura 4. Orientación de una incisión conservadora de piel. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

• Cuando es necesario extirpar la areola, una incisión en piruleta (una incisión radial lateralmente (generalmente para abarcar una cicatriz anterior) o infraareolar hasta el pliegue inframamario) puede brindar una mejor exposición y proyección a la mama reconstruida.
• Cuando se va a realizar un procedimiento de preservación total de la piel o del pezón, casi cualquier pequeña incisión será suficiente (incisión previa, incisión del pliegue inframamario, axilar), pero la incisión con mejores resultados estéticos y menos complicaciones es una incisión radial vertical desde el limbo hasta el pliegue inframamario. Se puede usar un dilatador cervical para desarrollar el colgajo a partir de cualquier incisión (Figura 5).
  

  Figura 5. Cuando se realiza una mastectomía total con preservación de la piel, se puede usar un dilatador cervical para desarrollar el colgajo de cualquier incisión. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Disección

• Dilatación de colgajos de piel
  • La incisión se extiende hacia la grasa subcutánea. Comenzando con un dilatador Pratt o Hager de 19 Fr, se delinea el plano del colgajo cutáneo mediante dilatación progresiva hasta 46 Fr. Esto deja agujeros en la grasa subcutánea que dirigirán la disección del colgajo de piel.
• Disección del colgajo de piel lateral inferior
  • disección anterior
    • Después de desarrollar el colgajo con los dilatadores, primero se completa la disección anterior retirando la mama de la pared torácica. Un retractor C-Strang es útil para levantar el seno de la pared torácica (Figuras 6, 7). Luego se toma el colgajo de piel hacia arriba, usando el cauterio para cortar y conectar los orificios del dilatador cervical que sirven como guía al plano correcto.
      

      Figura 6. Un retractor C-Strang es útil para levantar el seno de la pared torácica. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

      

      Figura 7. Un retractor C-Strang es útil para levantar el seno de la pared torácica. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

• Disección del colgajo medial inferior
  • Eliminación del complejo areolar-pezón de la piel suprayacente
    • Cuando se alcanza el complejo areola-pezón, se lo separa de la piel con cuidado, teniendo cuidado de eliminar todo el complejo areola-pezón, pero no tan delgado como para comprometer la piel (Figura 8). Se debe tomar una biopsia central separada de la piel del pezón posterior y enviarla a patología intraoperatoria para garantizar márgenes negativos durante la cirugía.
      

      Figura 8. El complejo areola-pezón se separa con precisión de la piel. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

• Disección del polo superior
  • En el paciente promedio, existe un plano de aproximadamente 7 mm de grasa relativamente avascular entre la piel y el tejido glandular; este es el plano que se debe utilizar para desarrollar el colgajo (Figura 9). El espesor del plano varía con el habitus del paciente.
  • Un colgajo demasiado delgado o demasiado grueso produce un sangrado mayor que el normal, y es posible que termine dejando más tejido mamario del previsto. Si el colgajo es demasiado grueso, simplemente tome un poco más de tejido, generalmente con un cuchillo o unas tijeras curvas de Mayo. Si el colgajo es demasiado delgado, especialmente en la base, puede producirse necrosis. Por lo tanto, a medida que se acerque a la pared torácica, haga el colgajo a propósito un poco más grueso para evitar cortar los vasos alimentadores, pero no tanto como para producir una cresta de tejido al cerrarlo o dejar atrás el tejido mamario.
  

  Figura 9. Desarrollo del colgajo de piel superior en el plano graso avascular. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

  Perlas clínicas:

  El uso de un dilatador (Pratt 18F a 46F o cualquier dilatador similar) puede ayudar a definir el plano del colgajo (Figuras 5, 10).

  

  Figura 10. Uso de un dilatador para ayudar a definir el plano del colgajo. ( De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010. )

  • El colgajo debe tomarse superiormente al nivel de la segunda o tercera costilla y se incide la fascia del pectoral mayor (Figuras 11, 12, 13) desde medialmente en el borde del esternón, teniendo cuidado de preservar las perforantes mamarias internas, extendiéndose lateralmente al borde del pectoral mayor. Debido a que la fascia de la mama se funde con la fascia del pectoral, este último se incide en preparación para la extirpación.
  • Se deja un colgajo en su lugar para evitar la exudación mientras se desarrollan los otros colgajos.
• Disección del colgajo de piel inferior
  • El colgajo inferior se desarrolla de manera similar al colgajo superior, utilizando el dilatador (Figura 14). Puede usarse disección de corte en caliente o en frío, pero el plano tiende a estar menos definido.
  • El tejido mamario se extiende hasta el recto inferiormente, justo en el pliegue inframamario y la inserción del recto. La fascia del pectoral mayor se incide con electrocauterio.
  • Los músculos pectoral mayor y recto pueden desgarrarse fácilmente en la parte medial de esta disección, por lo que se debe tener cuidado de no retraerlos con demasiada fuerza en esta área. Si alguno de los músculos se desgarra, el cirujano puede optar por coserlo en su lugar.
  

  Figura 11. El colgajo debe tomarse superiormente al nivel de la primera o la segunda costilla y la fascia del pectoral mayor debe incidirse medialmente hasta el borde del esternón. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

  

  Figura 12. El colgajo debe tomarse superiormente al nivel de la primera o la segunda costilla y la fascia del pectoral mayor debe incidirse medialmente hasta el borde del esternón. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

  

  Figura 13. El colgajo debe tomarse superiormente al nivel de la primera o la segunda costilla y la fascia del pectoral mayor debe incidirse medialmente hasta el borde del esternón. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

  

  Figura 14. El colgajo inferior se desarrolla de forma similar al colgajo superior, utilizando el dilatador, pero el plano tiende a estar menos definido. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

• Disección del colgajo de piel medial
  • El colgajo medial se desarrolla en el mismo plano que conecta los colgajos superior e inferior. La abertura en el colgajo pectoral está conectada desde arriba hacia abajo a lo largo del borde esternal.

  Perlas clínicas:

  Tenga en cuenta que la disección está directamente encima de la pared torácica y que pasar el electrocauterio o bisturí puede provocar un neumotórax.

  • A medida que desarrolle el colgajo medial, identifique y evite las perforantes (Figura 15).
    

    Figura 15. A medida que se desarrolla el colgajo medial, se deben identificar y evitar las perforantes. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Perlas clínicas:

No se deben usar clips aquí porque luego pueden dejar cicatrices palpables en esta área delgada. Estos vasos tienden a retraerse. Se debe usar una corbata de palo para sofocar el sangrado.

• Disección de colgajo de piel lateral
  • La disección lateral es ligeramente más gruesa que los otros colgajos y menos definida.
  • El colgajo se baja hasta aproximadamente el nivel del pectoral mayor y luego en diagonal hacia la pared torácica (serrato), tomando el tejido mamario pero manteniéndose fuera de la axila y lejos de los nervios.

Perlas clínicas:

Tenga cuidado de no pasar el punto porque el serrato es todo lo que lo separa de la pared torácica y un neumotórax.

• Disección de la pared torácica anterior
  • Con el cirujano de pie debajo del brazo de la paciente, la mama se retrae hacia abajo y se usa electrocauterio en el plano de las fibras musculares para extirpar la mama en bloque con la fascia del pectoral mayor (véanse las Figuras 10, 11).
  • Especialmente en los casos de carcinoma ductal in situ o cáncer con calcificaciones múltiples, se pueden obtener radiografías de la mama ex vivo para determinar si quedan calcificaciones y dónde, y si la lesión objetivo se vuelve a extirpar intraoperatoriamente. La Figura 16 muestra la disección completa.
  

  Figura 16. Se coloca un solo drenaje grande en la línea axilar anterior, ya sea por encima o por debajo de la línea del sostén. Debe cubrir la axila y descansar en el surco inframamario. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Irrigación y taponamiento de la herida

• La herida se irriga minuciosamente con agua caliente y peróxido de hidrógeno para eliminar el tejido adiposo desvascularizado. El agua y el peróxido de hidrógeno se utilizan para la irrigación porque las células tumorales, si están presentes, se eliminarán o lisarán osmóticamente. Luego, la herida se tapa con almohadillas calientes para el regazo.

Perlas clínicas:

El calor puede impulsar la reacción de coagulación, mejorando la hemostasia.

Campo limpio

• Se cambian guantes e instrumentos y se vuelve a cubrir el campo. Las toallas o los instrumentos empapados de sangre pueden albergar células tumorales.

hemostasia

• Los colgajos y la pared torácica se inspeccionan minuciosamente en busca de signos de sangrado o vasos cortados que no estén sangrando. Se necesita una sutura de varilla en el área de las perforantes sangrantes porque estos vasos tienden a retraerse. Evite el uso de clips cerca de los nervios debido a la posibilidad de pinzamiento posterior del nervio.

Colocación de drenaje

• Se coloca un solo drenaje grande en la línea axilar anterior, ya sea por encima o por debajo de la línea del sostén. El drenaje debe cubrir la axila y descansar en el surco inframamario (consulte la Figura 16). Dos desagües son innecesarios. Debido a que el drenaje es lo último que se retira y deja una herida abierta, colocarlo en la línea del sostén provoca un dolor indebido y prolongado para el paciente.

Cierre

• Una variedad de cierres diferentes son adecuados, siempre que se mantenga un sello tal que el desagüe funcione. Una sutura continua de polidioxanona 3.0 con un punto subcuticular 4.0 es la más rápida (Figura 17).
  

  Figura 17. La herida está cerrada. (De Klimberg VS: Atlas of Breast Surgical Techniques, Filadelfia, Saunders, 2010.)

Vendaje

• Todo lo que se necesita son cierres cutáneos adhesivos simples, como Steri-Strips, colocados horizontalmente sobre la herida (para evitar las ampollas que se ven con Steri-Strips colocados perpendicularmente) o pegamento externo. Los apósitos compresivos utilizados en el pasado no previenen los seromas.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Por lo general, la paciente requiere una estancia hospitalaria de una noche porque debe poder tomar analgésicos y otros medicamentos, poder comer y mantenerse hidratado, y aprender a cuidar el drenaje. Los pacientes con condiciones comórbidas pueden requerir estadías más prolongadas.
• Los pacientes que se someten a una reconstrucción bilateral con implantes (por lo general, no unilateral) y una reconstrucción tisular pueden necesitar más tiempo para recuperarse.
• Se debe indicar a la paciente que mantenga el codo a un lado para disminuir la producción de líquido y permitir que los colgajos cicatricen hasta la pared torácica, evitando así la formación de seroma después de retirar el drenaje. El drenaje debe retirarse a los 7 días si el drenaje es inferior a 30 ml y debe dejarse en no más de 10 días para evitar infecciones. Aunque la práctica es algo controvertida, algunos médicos optan por cubrir los drenajes con antibióticos específicos para estafilococos.

COMPLICACIONES

• Los hematomas ocurren en menos del 1% de los casos. Un hematoma pequeño y estable al día siguiente puede observarse simplemente. Un hematoma agrandado o grande (uno que abarque más de un cuarto de la pared torácica) debe abrirse a través de la incisión, ligarse las hemorragias y cerrarse. La mayoría de las veces no se puede localizar un origen específico del sangrado.
• Con tumores grandes, se puede tomar una cantidad significativa de piel (para abarcar el tumor), lo que imposibilita un cierre simple. Una vez que la herida se ha irrigado a fondo, el colgajo inferior se puede extender por debajo del pliegue inframamario para unir fácilmente los bordes de la piel. En su defecto, el cirujano puede abrir un colgajo local.
• Si la dermis ha sido recubierta en una o varias áreas, puede afectar la viabilidad del colgajo. Esto se puede comprobar intraoperatoriamente administrando uno o dos viales de fluoresceína (después de dar una dosis de prueba para comprobar si hay una reacción alérgica). Bajo una lámpara de Wood, las áreas necróticas serán oscuras, en marcado contraste con las áreas viables que emiten una fluorescencia verde, delineando así las áreas que necesitan ser resecadas.
• El neumotórax es una complicación rara. Si se reconoce intraoperatoriamente, solo requiere evacuación con un catéter de goma roja bajo ventilación a presión positiva y cierre de la abertura con una sutura en bolsa de tabaco previamente colocada. Si se reconoce después de la cirugía, será suficiente un pequeño tubo torácico que se deje colocado menos de 24 horas.
• Si el drenaje tiene fugas, puede ser una señal de que no funciona. Primero, pele el desagüe para asegurarse de que esté funcionando. Si no funciona, tire de él. Si el drenaje se retira prematuramente, no es necesario reemplazarlo, pero será necesario ver al paciente cada pocos días para verificar y drenar el seroma acumulado de forma percutánea con una jeringa de calibre 20.
• Un seroma se siente como un líquido para votar o un globo lleno de agua y ocurre en aproximadamente el 30 % de los pacientes. Se utiliza una mariposa de calibre 20 en una jeringa de 30 a 50 ml para drenar el seroma. La aguja se coloca en ángulo y preferentemente sobre una costilla (para evitar el neumotórax) en la porción más declive de la herida. El paciente debe ser visto cada pocos días para controlar y drenar la reacumulación. Un seroma desatendido puede causar necrosis del colgajo.
• Si un seroma persiste más allá de 3 a 4 semanas después de la cirugía, se hace una incisión (~3 cm) en la parte más inclinada de la herida y se cubre con gasa. Esto debería cerrarse en unas pocas semanas. Es raro que un seroma dure más de 3 meses. Si lo hace, y fallando la esclerosis del talco, se requiere la extirpación quirúrgica de la cápsula del seroma.
• Se puede observar la necrosis del colgajo no infectado, mientras el paciente se ducha y se extrae la escara según sea necesario. Si se infecta, el paciente debe volver al quirófano y resecar la zona necrótica. Si se han colocado implantes, se deben retirar.
• La celulitis ocurre en menos del 5% de los pacientes y puede tratarse con antibióticos. Se requieren antibióticos IV por hasta 6 semanas en aquellos con irradiación previa. La formación de un absceso, ya sea con el drenaje colocado o asociado a un seroma, requiere evacuación y taponamiento.
• La neuropraxia puede ocurrir por la anestesia local utilizada para el dolor posoperatorio o por una mala posición del brazo. Asegúrele al paciente que volverá a funcionar, aunque puede tardar hasta 6 semanas.
• Por lo general, una transacción nerviosa se reconoce intraoperatoriamente y se puede reparar de inmediato con un Prolene 6.0. Se evita al no usar la relajación muscular, de modo que al acercarse a un nervio, el músculo que inerva se contraerá.

RESULTADOS Y EVIDENCIA

• Si los márgenes son positivos o están comprometidos en el examen anatomopatológico y usted cree que ha realizado una buena disección anatómica y no se pueden disecar más áreas, entonces se requiere irradiación posoperatoria para el control local.
• El linfedema es una complicación tardía y puede ocurrir en cualquier momento después de la cirugía, incluso años después, pero es raro sin intervención axilar o irradiación adyuvante. La mejor protección para el paciente es evitar la infección y tratar cualquier infección del brazo de manera temprana y agresiva.

REFERENCIAS

1. Bland KI, de la Torre JI, Copeland EM, et al:General principles of mastectomy: evaluation and therapeutic options.InBland KI and Copeland EM:The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases.5thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2018: pp. 386-421.

2. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al:Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer.N Engl J Med. 347(16): pp. 1233-1241, October 17, 2002

3. Klimberg VS:Atlas of Breast Surgical Techniques.Philadelphia, PA:Saunders; 2010.

4. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, et al:Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction.Plast Reconstr Surg. 111(2): pp. 909-923, discussion 924-925, February 2003

5. Giuliano AE, Boolbol S, Degnim A, Kuerer H, Leitch AM:Society of Surgical Oncology:  position statement on prophylactic mastectomy.  Approved by the Society of Surgical Oncology executive council, March 2007.Ann surg Oncol. 14(9): pp. 2425-2427, Sept 2007

6. Vicini FA, Recht A:Age at diagnosis and outcome for women with ductal carcinoma-in-situ of the breast: a critical review of the literature.J Clin Oncol. 20(11): pp. 2736-2744, June 1, 2002