Reparación laparoscópica preperitoneal transabdominal de hernia inguinal

INTRODUCCIÓN

Normalmente se emplean dos técnicas para la reparación laparoscópica de hernias inguinales: totalmente extraperitoneal (TEP) y preperitoneal transabdominal (TAPP). Con el abordaje TEP, la disección preperitoneal es más rápida y, presumiblemente, se minimiza el riesgo potencial de daño visceral intraperitoneal. Sin embargo, el uso de balones de disección aumenta el costo de la técnica (aproximadamente $125 más que TAPP ), el espacio de trabajo es más limitado y no es posible crear un espacio de trabajo si el paciente tuvo una operación preperitoneal previa. Además, si se crea un gran desgarro en el colgajo peritoneal durante un abordaje TEP, puede ser necesaria la conversión a un abordaje TAPP.

INDICACIONES

Igual que para la reparación abierta, pero particularmente ventajoso en:

Bilateral hernias
Hernia recurrente

CONTRAINDICACIONES

Mala función cardiorrespiratoria
Incapacidad para tolerar la anestesia general.
Cirugía abdominal inferior extensa previa o planificada, como cirugía de próstata (contraindicación relativa)

EQUIPO

Bata quirúrgica estéril, guantes, paños
Solución de preparación quirúrgica
Mesa de operaciones
Mesa de instrumentos: Pinza, disector fino, dispositivo de irrigación y succión, tijeras, disector curvo, disector de dedo, globo de disección, trocar con punta de globo
Diatermia
Unidad laparoscópica: laparoscopio de 0 o 30 grados
Dos monitores

ANATOMÍA

Una hernia recurrente suele ser medial a los vasos epigástricos inferiores Figuras 1 y 2.
Desde el punto de vista laparoscópico, la región inguinal se puede dividir en varias "zonas de peligro":
- Límites del triángulo de la perdición:
  - Medial: conducto deferente
  - Lateral: vasos gonadales
  Figura 1. Anatomía de las estructuras preperitoneales importantes en el espacio inguinal derecho. (De Talamini MA, Are C: Reparación laparoscópica de hernia. En Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, vol 5, 5th ed, Filadelfia, WB Saunders, 2002.)
  Figura 2. Anatomía inguinal preperitoneal. (De Adrales GL, Sacks BC: Management of Inguinal Hernias. En: Cameron JL, Cameron AM, eds: Current Surgical Therapy. 13th ed. Elsevier, Inc.; 2020.623-7, Figura 2.)
Contenido del triángulo de la perdición: arteria ilíaca externa, vena ilíaca externa, vena ilíaca circunfleja profunda, rama genital del nervio genitofemoral, nervio femoral.
La rama genital del nervio genitofemoral descansa sobre la arteria ilíaca externa y corre paralela a ella.
La arteria y la vena ilíacas circunflejas profundas se originan al mismo nivel o hasta varios centímetros distales al origen de la arteria y la vena epigástricas inferiores. Estos vasos salen de la cara lateral de los vasos ilíacos externos justo a la profundidad o ligeramente craneales al borde inferior del tracto iliopúbico.
Límites del triángulo del dolor:
- Inferomedial: vasos gonadales
- Superolateral: tracto iliopúbico
Contenido del triángulo del dolor: Nervio cutáneo femoral lateral, nervio cutáneo femoral anterior, rama femoral del nervio genitofemoral, nervio femoral Figura 3.
La rama femoral del nervio genitofemoral suele estar justo lateral al anillo interno.
El nervio femoral se encuentra en el surco entre el psoas mayor y el ilíaco, justo lateral a la arteria ilíaca externa, a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
Un nervio cutáneo femoral anterior ascendente temprano se encuentra ventral al nervio femoral; puede discurrir a través o hasta la profundidad del tracto iliopúbico.
Círculo de la muerte (corona mortis): formado por la anastomosis de una arteria (o vena) obturadora aberrante, que surge de la ilíaca externa o epigástrica inferior, con un vaso obturador normal que surge de la ilíaca interna.
Medial a los vasos epigástricos inferiores, por lo general se puede identificar el ligamento pectíneo y luego el borde medial del anillo femoral. La arteria obturadora aberrante normalmente proporciona una o más ramas a los tejidos dentro del canal femoral.
Figura 3. Nervios importantes y su relación con las estructuras inguinales (se ilustra el lado derecho). (De Talamini MA, Are C: Reparación laparoscópica de hernia. En Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, vol 5, 5th ed, Filadelfia, WB Saunders, 2002.)

PROCEDIMIENTO

TÉCNICAS

Procedimiento: Abordaje Extraperitoneal Total (TEP)
Procedimiento: abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP)

OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PRECAUCIONES UNIVERSALES

Procedimiento Abordaje extraperitoneal total (TEP)

Ver Figura 4.

Figura 4. Reparación de hernia laparoscópica TEP. A , Se demuestra el abordaje TEP para la reparación laparoscópica de hernias. El acceso a la vaina posterior del recto se logra en la región periumbilical. Se coloca un globo disector en la superficie anterior de la vaina del recto posterior. B , El globo disector se avanza hasta la superficie posterior del pubis en el espacio preperitoneal. C , El globo se infla creando así una cavidad óptica. D , La cavidad óptica se insufla con dióxido de carbono y se diseca la superficie posterior del piso inguinal. (De Shadduck PP, Schwartz LB, Eubanks WS: Herniorrafia inguinal laparoscópica. En Pappas TN, Schwartz LB, Eubanks WE [eds]: Atlas of Laparoscopic Surgery, Filadelfia, Current Medicine, 1996. Copyright 1996 de Current Medicine. Reproducido con permiso del editor.)

POSICIONAMIENTO

Supino
piernas rectas
Ambos brazos a los lados
sonda de Foley
Campos amplios que exponen las crestas ilíacas
Dos monitores a los pies de la cama

PORTAL/EXPOSICIÓN

Trocar óptico de alcance de 10 mm, 0 o 30 grados en posición subumbilical
Dos trócares operativos en la línea media, a 4 dedos de distancia entre sí, y el trocar más bajo al menos 2 dedos por encima del pubis

TÉCNICA

Perlas clínicas:

Tanto el cirujano como el asistente deben trabajar desde un monitor común para discutir de manera segura e identificar simultáneamente las estructuras.

Prepara el escroto. Ocasionalmente, es ventajoso aplicar tracción externa al escroto para identificar las estructuras del cordón internamente.
Prepare y recorte la ingle para un abordaje abierto en el lado más sintomático en caso de que se requiera conversión.
Para una reparación de TEP, el uso de yodoban puede proporcionar una barrera de protección adicional para evitar la infección de la malla al reducir la probabilidad de contacto de la malla con la piel.
Coloque siempre una sonda de Foley.
Identificar puntos de referencia anatómicos importantes: pubis, espinas ilíacas anterosuperiores (ASIS) y vasos epigástricos inferiores.
Puede facilitar el dominio y la comodidad con la anatomía inguinal laparoscópica para comenzar con un abordaje TAPP y progresar hacia el abordaje TEP.
Realice la primera incisión en la piel por debajo del ombligo, ligeramente fuera de la línea media en el lado de la hernia más sintomática.

Perlas clínicas:

En los primeros casos puede que le resulte más fácil hacer esta primera incisión más larga para facilitar la exposición e identificar correctamente las capas abdominales; a medida que adquiera comodidad y habilidad, comenzará a hacer incisiones cada vez más pequeñas.

Haga una incisión en la capa anterior de la vaina del recto y cree un plano entre la línea alba, el músculo recto y la vaina posterior.
Cree un plano de disección en el espacio extraperitoneal con un globo de disección o con el dedo dirigido hacia la sínfisis púbica.

Perlas clínicas:

Lubrique el dedo y el globo de disección para crear suavemente este plano, evitando la entrada en la cavidad peritoneal y las roturas en el peritoneo.

Introducir el laparoscopio de 10 mm en el trocar e inflar el globo bajo visión directa.

Perlas clínicas:

Mantener el balón inflado durante aproximadamente 1 minuto facilita la hemostasia. El uso de un alcance de 10 mm mejora la visualización y el tamaño del puerto ya es de 10 mm para la introducción de malla. Tenga disponible un visor de 5 mm para proporcionar un ángulo diferente de visualización a través de los puertos de 5 mm.

Desinfle y retire el globo de disección.
Introduzca un trocar con balón en la punta o un balón estructural e infle el espacio con CO 2 bajo visión directa.
Inserte un segundo trocar de 5 mm en la línea media a través de la línea alba bajo visión directa al menos a 1 o 2 dedos de distancia del pubis.

Perlas clínicas:

Para asegurar la colocación adecuada de los trocares operatorios a través de la línea alba, se puede utilizar inicialmente la aguja utilizada para infiltrar el anestésico local. Se deben colocar dos trocares operativos con una distancia de 4 dedos entre ellos, y el trocar más bajo debe estar al menos a 2 dedos por encima del pubis. La disección podría realizarse en ocasiones con el uso de un solo puerto de 5 mm; sin embargo, para los primeros casos, el segundo trocar de 5 mm brindará comodidad adicional durante la disección y exposición.

Identifique los vasos epigástricos inferiores y comience la disección inferior a los vasos epigástricos hacia el ombligo y ASIS.

Perlas clínicas:

Si se crea un desgarro en el peritoneo y es pequeño, puede cerrarlo con un aplicador de clips o endoloop o descomprimir el espacio peritoneal con una aguja de Veress lejos del área de disección. Si el agujero es grande, puede ser necesaria la conversión a un enfoque TAPP.

Identifique el borde del saco herniario y sepárelo del borde del peritoneo. (ver Figura 5)
Figura 5. Disección del saco herniario. (De Adrales GL, Sacks BC: Management of Inguinal Hernias. En: Cameron JL, Cameron AM, eds: Current Surgical Therapy. 13th ed. Elsevier, Inc.; 2020.623-7, Figure 3.)
Use una malla para cubrir las ubicaciones de las hernias directas, indirectas y femorales. Fije la malla al tubérculo púbico, la vaina del recto posterior, medial y cefálica al ASIS (confirme esta ubicación mediante palpación externa). (ver Figura 6)
Figura 6. Colocación de malla preperitoneal. (De Adrales GL, Sacks BC: Management of Inguinal Hernias. En: Cameron JL, Cameron AM, eds: Current Surgical Therapy. 13th ed. Elsevier, Inc.; 2020.623-7, Figura 4.)

Perlas clínicas:

Evite lesionar la corona mortis (conexiones vasculares entre el obturador y los sistemas ilíacos externos) cerca del ligamento de Cooper. No fije la malla debajo del ligamento inguinal para evitar lesiones en los triángulos de la muerte (vasos femorales) y dolor (nervios cutáneos). La malla debe extenderse desde la línea media hasta el ASIS. El uso de tachuelas absorbibles puede disminuir el dolor crónico en la ingle si ocurre una tachuela inadvertida cerca de una estructura neural.

Desinfle el espacio lentamente para asegurarse de que la malla quede en el espacio correcto y vuelva a inflar según sea necesario. Apriete suavemente el escroto para minimizar el neumoescroto. Inspeccione el espacio en busca de sangrado activo u otras lesiones y cierre las incisiones.

Procedimiento Abordaje preperitoneal transabdominal (TAPP)

Consulte la Figura 7.

Figura 7. Ilustración de la colocación de malla protésica para la reparación de hernia TAPP. (De Corbitt J: Laparoscopic transabdominal transperitoneal patch hernia repair. En Ballantyne GH [ed]: Atlas of Laparoscopic Surgery, Filadelfia, WB Saunders, 2000.)