Bloqueo del plano transverso del abdomen

INTRODUCCIÓN

El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) se utiliza para proporcionar analgesia a la pared abdominal inferior y puede ser útil en la reparación de hernias, apendicectomía, parto por cesárea, histerectomía abdominal, cirugía laparoscópica, trasplante renal y prostatectomía. El punto de referencia anatómico utilizado en esta técnica es el triángulo lumbar de Petit, que es un punto de acceso al plano neurofascial entre el transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos. Este plano contiene los nervios aferentes en un punto antes de que atraviesen el oblicuo interno hacia la pared abdominal anterior. La colocación de un gran volumen de anestésico local en este plano neurofascial produce un posible bloqueo somático de los seis dermatomas abdominales torácicos inferiores y lumbares superiores.

El bloqueo del plano transabdominal también puede ser útil para diagnosticar síndromes de atrapamiento de nervios después de una herniorrafia inguinal. El bloqueo en sí mismo a menudo es inadecuado para producir suficiente anestesia para la cirugía sin suplementos, pero es valioso para reducir el dolor posoperatorio.

INDICACIONES

• Anestesia suplementaria para cirugía abdominal inferior, especialmente cirugía de hernia inguinal
• Analgesia posoperatoria para cirugía abdominal inferior, incluida cesárea
• Diagnóstico de síndromes de atrapamiento de nervios tras cirugía de hernia inguinal

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• negativa del paciente
• Alergia a los anestésicos locales
• Infección en el sitio de la inyección.

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatía o anticoagulación sistémica
• Infección sistémica (sepsis)

EQUIPO (ver Figura 1)

• Equipo de reanimación adecuado, incluidos oxígeno, succión, equipo de vías respiratorias de emergencia y medicamentos de reanimación 
• Anestésico local, 20 mL X 2 jeringas
  • bupivacaína al 0,375 %
  

  Figura 1. Equipamiento básico. De izquierda a derecha: preparación estéril, gasa de 4 X 4, jeringas con aguja de 1 a 1,5 pulgadas para inyección de anestésico local, marcador (opcional) y cinta métrica. No se muestra: jeringa pequeña con aguja de calibre 25 o 30 para la infiltración de la piel con anestésico local.

• Mascarilla y guantes estériles
• Solución de preparación estéril
• Campo fenestrado estéril
• Dos agujas de bisel corto calibre 22 de 1,5 pulgadas
• Jeringa pequeña (3-5 ml) con aguja de calibre 25 o 30 para infiltración cutánea
• Paquete de gasa estéril de 4 × 4 pulgadas

ANATOMÍA

See Johnson, et al., y Mounir-Soliman.

La pared abdominal consta de tres capas musculares: el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen, junto con la fascia transversalis. La pared abdominal central también incluye los músculos rectos abdominales y sus vainas fasciales asociadas (ver Figura 2).

Figura 2. Capas de la pared abdominal que incluyen los músculos oblicuo externo, oblicuo interno, transverso del abdomen, fascia transversalis y recto. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 126.)

La piel, los músculos y el peritoneo parietal de la pared abdominal anterior están inervados por los seis nervios torácicos inferiores y el primer nervio lumbar. Las ramas primarias anteriores de estos nervios salen de sus respectivos agujeros intervertebrales y discurren sobre la apófisis transversa vertebral. Luego perforan la musculatura de la pared abdominal lateral para pasar a través de un plano neurofascial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Los nervios sensoriales se ramifican primero en la línea axilar media, envían una rama cutánea lateral y luego continúan dentro del plano para perforar anteriormente, suministrando información neural a la piel hasta la línea media (ver Figura 3).

Figura 3. Inervación de la pared abdominal anterior: seis nervios torácicos inferiores y primer nervio lumbar. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 134.)

El plano neurofascial es el plano entre el transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos que contienen los nervios aferentes antes de que atraviesen el oblicuo interno hacia la pared abdominal anterior. Se puede acceder fácilmente a este plano a través del triángulo de Petit (también conocido como triángulo lumbar inferior), que está delimitado posteriormente por el músculo dorsal ancho y anteriormente por el músculo oblicuo externo. La cresta ilíaca forma la base (límite inferior) del triángulo (consulte la Figura 4).

Figura 4. Ubicación del triángulo de Petit, también conocido como triángulo lumbar inferior. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Gray's Atlas of Anatomy. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 37.)

PROCEDIMIENTO

• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Haga que el paciente se acueste en decúbito supino.
• Aplicar monitores: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso.
• Considere la sedación en pacientes ansiosos; administrar oxígeno con máscara o cánula nasal si se prevé sedación.
• **TÉCNICA ESTÉRIL** Lavarse las manos; usar guantes estériles y mascarilla.
• Prepare el abdomen con una solución de preparación estéril y cubra al paciente con un paño estéril.

Bloque del plano del transverso del abdomen

• Palpar la cresta ilíaca de anterior a posterior, localizando el borde del músculo dorsal ancho.
• El triángulo de Petit se encuentra justo por delante del músculo dorsal ancho y por detrás de la línea axilar media.
• Usando la aguja pequeña (de calibre 25 o 30), levante una pequeña roncha de anestésico local en el sitio de inserción.
• Inserte la aguja de calibre 22 de 1,5 pulgadas justo por encima de la cresta ilíaca en el triángulo de Petit.
• Avance la aguja hasta un punto donde encuentre resistencia; esta resistencia indica que la punta de la aguja está en el músculo oblicuo externo.
• Avance la aguja más suavemente hasta que sienta un "chasquido" cuando la aguja entra en el plano entre la fascia del oblicuo externo y la fascia del oblicuo interno.
• Avance suavemente más para obtener un segundo "chasquido" que indica que la punta de la aguja está en el plano entre la fascia del oblicuo interno y la fascia del transverso del abdomen, el "plano neurofascial".
• Aspire siempre antes de inyectar el anestésico local para evitar una inyección intravascular accidental.
• Inyecte 20 ml del anestésico local.
• Repita el mismo procedimiento en el lado contralateral.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después de cirugía
  • Evaluar el nivel de dolor.
  • Evaluar signos de hematoma.

COMPLICACIONES

• Infección
• Hematoma
• lesión nerviosa
• Toxicidad por anestésicos locales (debido a inyección intravascular de anestésico o absorción retardada de grandes volúmenes de anestésico local)
• perforación peritoneal
• Perforación intestinal (raro)
• Dificultad para deambular o caída y lesión secundaria a la propagación del anestésico local a los nervios de la nalga, la cara lateral del muslo o la pierna en la distribución del nervio femoral

RESULTADOS Y EVIDENCIA

El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) reduce las puntuaciones de dolor después de una cirugía abdominal mayor y una cirugía laparoscópica de hernia inguinal hasta 24 horas después de la operación. Después de una cesárea, el bloqueo TAP da como resultado puntuaciones de dolor reducidas y un consumo de morfina de 12 horas reducido en comparación con la inyección de placebo.

REFERENCIAS

1. Johnson RL, Kopp SL, Jens K, Gray AT.:Peripheral Nerve Blocks and Ultrasound Guidance for Regional Anesthesia.InGropper MA:Miller's Anesthesia.9thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 1450-1479.

2. Mounir-Soliman L:Transversus Abdominis Plane Block (Classic Approach).InFarag E, Mounir-Soliman L, Brown DL:Brown's Atlas of Regional Anesthesia.6thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 231-232.

3. Thompson GE, Moore DC:Celiac plexus, intercostal, and minor peripheral block.InCousins MJ, Bridenbaugh PO:Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain.Philadelphia, PA:JB Lippincott; 1988: pp. 525-529.

4. McDonnell JG, O'Donnell B, Curley G, et al:The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial.Anesth Analg. 104(1): pp. 193-197, January 2007

5. Arora S, Chhabra A, Subramaniam R, Arora MK, Misra MC, Bansal VK:Transversus abdominis plane block for laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized trial.J Clin Anesth. 33: pp. 357-364, September 2016

6. Gao T, Zhang JJ, Xi FC, et al:Evaluation of Transversus Abdominis Plane (TAP) Block in Hernia Surgery: A Meta-analysis.Clin J Pain. 33(4): pp. 369-375, April 2017

7. McDonnell JG, Curley G, Carney J, et al:The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial.Anesth Analg. 106(1): pp. 186-191, January 2008