INTRODUCCIÓN
El dolor miofascial se encuentra entre las quejas más comunes, aunque con frecuencia no reconocidas, por las que los pacientes buscan atención. En muchos casos, un sitio definido y reproducible de sensibilidad dentro del músculo afectado, llamado punto gatillo, puede ser el objetivo para aliviar el dolor y el espasmo. Los puntos gatillo (TrP) se pueden tratar de manera eficaz en el consultorio mediante la técnica de inyección de TrP que se describe aquí. La comprensión de la patología y el tratamiento del PG puede ayudar al médico a abordar una de las molestias agudas más comunes y debilitantes que se encuentran en el ámbito ambulatorio.
El término punto gatillo fue acuñado por la Dra. Janet Travell en 1942 para describir el hallazgo clínico de un nódulo doloroso en una médula indurada o una banda muscular tensa. Según el American College of Rheumatology, los PG deben ser dolorosos a la palpación con 4 kg de presión, aproximadamente el punto en el que las uñas del examinador comienzan a palidecer. La banda tensa de fibras musculares puede responder a la palpación oa la activación de la aguja con una respuesta de contracción local (LTR). Aunque el fenómeno LTR no siempre es visible, cuando está presente, esta respuesta predice una respuesta efectiva a la inyección de TrP.
Se cree que cualquiera de los más de 600 músculos estriados del cuerpo humano puede desarrollar PG, aunque no se puede acceder a todos mediante palpación directa. En la Figura 1 se muestran ejemplos de los PG más comunes, como los puntos gatillo en los hombros y la parte baja de la espalda . Los PG pueden formarse en respuesta a un evento agudo, como una tensión repentina ejercida sobre un músculo ya contraído o en el contexto de una tensión insidiosa y repetitiva. Los puntos gatillo comúnmente se clasifican como activos o latentes. TrP activos (Tabla 1) son sintomáticos, causando dolor, rigidez, disminución del rango de movimiento y síntomas referidos como parestesias y alteraciones en la función motora y autonómica. El dolor que experimentan los pacientes puede ser bien localizado o difuso, con un carácter que varía desde un dolor sordo hasta una intensidad aguda, quemante y debilitante. La disfunción motora incluye debilidad muscular y fatigabilidad fácil, así como espasmo de otros músculos en la cadena cinética del PG activo. Los ejemplos de disfunción autonómica incluyen sudoración anormal, lagrimeo, salivación, alteración pilomotora, edema leve, desequilibrio, mareos y tinnitus. La palpación de los PG activos suele reproducir los síntomas del paciente. PG latentes pueden causar rigidez y restricción del movimiento, pero generalmente el paciente no los nota como dolorosos hasta que el examinador los palpa directamente o cuando se "desenmascaran" durante el tratamiento de los PG locales activos. Aproximadamente el 20% de los pacientes con PG activos también tienen fibromialgia; es importante diferenciar este subconjunto (Tabla 2) porque los pacientes con fibromialgia generalmente tienen dolor difuso que puede manejarse mejor con regímenes sistémicos y fisioterapia. Para los pacientes con fibromialgia, los tratamientos TrP localizados en realidad pueden empeorar el dolor.
Figura 1. Puntos gatillo comunes.
La inyección de puntos gatillo se puede realizar de forma rápida y eficaz en el consultorio para tratar el dolor miofascial, produciendo resultados inmediatos y, a menudo, a largo plazo, especialmente cuando se combina con terapias complementarias como fisioterapia, ejercicio, masajes, spray y estiramiento,o readaptación ergonómica. Se cree que la inyección en los puntos gatillo funciona provocando la relajación temporal del músculo tenso, lo que permite una mejor perfusión local, la reposición del trifosfato de adenosina (ATP) necesario para liberar las cadenas de actina-miosina y la eliminación de metabolitos nocivos, rompiendo así el ciclo de dolor-tensión. Los estudios han demostrado que es la estimulación mecánica del PG por la aguja la que libera el espasmo muscular, y la sustancia inyectada proporciona solo una terapia adyuvante. Las tasas de respuesta son similares independientemente de la sustancia inyectada, incluida la solución salina, los esteroides, los anestésicos locales y los agentes paralizantes como la toxina botulínica , y ninguno ha demostrado ser más eficaz que la punción seca.solo, aunque los dos últimos pueden producir resultados más duraderos a través del daño cáustico al músculo inyectado. La inyección de anestésico local ofrece el beneficio adicional de reducir significativamente el dolor posterior al procedimiento en comparación con la solución salina o la punción seca sin agregar un riesgo indebido al procedimiento. La mayoría de las autoridades recomiendan el uso de lidocaína al 0,25% al 1% sin epinefrina, o procaína al 2% diluida al 0,5%, para la inyección de TrP. No recomendamos el uso de esteroides para la inyección de TrP porque no se deriva ningún beneficio adicional y puede estar asociado con efectos adversos como hiperpigmentación e hipopigmentación de la piel suprayacente y atrofia del tejido subcutáneo.
INDICACIONES
- Área sensible focal identificable por palpación sin otros hallazgos o patologías neurológicas o musculoesqueléticas identificables; se puede acceder con aguja sin riesgo significativo
CONTRAINDICACIONES
- No se puede acceder con seguridad al punto gatillo con la aguja
- Celulitis en el área suprayacente al PG
- Trastorno psiquiátrico mal controlado
- Enfermedad sistémica mal controlada que puede comprometer la curación o predisponer a la infección
- Equipo de reanimación no disponible
- Trastorno hemorrágico, incluido el uso de anticoagulantes (contraindicación relativa)
- Fibromialgia severa o presencia de numerosos PG (contraindicación relativa)
- Antecedentes de formación de queloides (contraindicación relativa)
- Paciente muy ansioso o con fobia a las agujas (contraindicación relativa)
Equipo
- Toallitas con alcohol
- Guantes (no estériles)
- Varias gasas
- Bolígrafo (con punta retraída) o marcador de piel
- Lidocaína (0,25%-1% sin epinefrina) o bupivacaína (0,125%-0,25%). Para disminuir el dolor asociado con la inyección, se puede agregar 1 mg de bicarbonato de sodio por 10 ml de anestésico al 1% como amortiguador.
- Aguja de calibre 25 a 27, dependiendo del sitio a inyectar. Una aguja calibre 27 de 1½ pulgadas generalmente es suficiente para la parte superior del torso, mientras que una aguja espinal de calibre 25 y 3½ pulgadas puede ser necesaria para los músculos grandes de la espalda o las piernas.
- Jeringas de 3, 5 o 10 ml
- Equipo de resucitación (como con cualquier inyección)
- Almohadas para la comodidad del paciente (opcional)
- Aerosol vaporizador como cloruro de etilo para anestesia tópica (opcional)
ANATOMÍA
- Los puntos gatillo son áreas irritables en una banda tensa de músculo esquelético. Estos son dolorosos con la compresión y pueden causar dolor referido, disfunción motora y cambios en la función autonómica local.
- Respuesta de contracción local (LTR)
- Esta es una contracción rápida (espasmo) en las fibras musculares alrededor de la fibra muscular tensa asociada con un punto gatillo. La contracción se provoca por palpación (mientras se estiran la banda o las fibras musculares tensas) o mediante la inserción de una aguja en el punto gatillo.
PROCEDIMIENTO
El tratamiento del dolor es uno de los servicios más satisfactorios en la práctica de la medicina tanto para el paciente como para el clínico. La inyección de puntos gatillo ofrece un enfoque simple pero poderoso para el tratamiento inmediato y a largo plazo del dolor miofascial y sus síntomas relacionados sin la necesidad de medicamentos sistémicos y sus efectos secundarios. La técnica se puede administrar de manera efectiva en el entorno ambulatorio sin necesidad de equipos o tecnología costosos.
La evaluación previa al procedimiento debe incluir cualquier antecedente de trauma, fibromialgia, enfermedad vascular del colágeno, afección inflamatoria, trastorno hemorrágico, hipotiroidismo, diabetes, hepatitis C (a menudo asociada con mialgia generalizada) y cualquier otra enfermedad sistémica o afección crónica. El examen físico debe incluir la evaluación de la musculatura afectada y cualquier musculatura asociada inervada por el mismo segmento espinal, para identificar PG activos y latentes. y para evaluar otras posibles causas de dolor. La atrofia muscular significativa o el déficit sensorial no se observan comúnmente en el fenómeno PG aislado y deben alertar al médico sobre otras posibles causas de dolor. La anamnesis y el examen físico deben incluir una investigación de las causas mecánicas y los factores de riesgo para el desarrollo de PG recurrentes, como discrepancia en la longitud de las piernas, escoliosis, mala postura y mecánica corporal; o trauma crónico causado por artículos pesados como carteras, equipos de trabajo y el transporte de bebés o niños pequeños. La modificación del comportamiento y la fisioterapia pueden ayudar a prevenir más lesiones en estos casos.
La musculatura sensible debe palparse lenta y deliberadamente en busca de bandas tensas y nódulos sensibles, con el músculo en posición relajada. Los PG suelen encontrarse en la parte media del vientre del músculo, donde la contracción es más aguda; sin embargo, debe examinarse todo el músculo desde el origen hasta la inserción. Los músculos a los que se puede acceder en un solo plano se pueden explorar mediante palpación plana, mientras que los que se pueden encerrar parcialmente en los dedos se pueden examinar con la prensión en pinza. Como se discutió anteriormente, la palpación de un PG activo generalmente provoca una mueca de dolor o una vigilancia involuntaria por parte del paciente y puede generar un LTR.
Si no está médicamente contraindicado, puede ser recomendable suspender la aspirina y otros agentes anticoagulantes al menos 3 días antes de realizar el procedimiento para minimizar el sangrado. Los pacientes ansiosos pueden beneficiarse del tratamiento previo con un ansiolítico oral suave. Si se encuentran múltiples PG presentes en el examen, por lo general es mejor tratarlos en la misma visita, a menos que sean demasiado numerosos (en cuyo caso pueden ser preferibles otras modalidades de tratamiento).
- Coloque al paciente en una posición cómoda o recostada (generalmente en decúbito supino), para protegerlo en caso de una reacción vasovagal.
- Proporcione almohadas para soporte de rotación según sea necesario, para minimizar el riesgo de una respuesta vasovagal.
- Proporcione al paciente una explicación detallada sobre el procedimiento y los posibles riesgos, beneficios y alternativas (específicos de la afección que se está tratando) y obtenga el consentimiento informado. Explíquele al paciente que el alivio que resulta del tratamiento puede ir seguido de un dolor mayor que el dolor original, ya sea en el mismo lugar o como un efecto de "desenmascaramiento" con dolor en otros grupos musculares no tratados, y que las inyecciones de seguimiento pueden ser necesarias. apropiado .
- Identifique y marque el TrP .
Perlas clínicas:
Para marcar la ubicación del punto gatillo, use la punta de un bolígrafo con la punta retraída para marcar el punto gatillo con una muesca. La tinta de los rotuladores para la piel puede mancharse cuando se aplica el antiséptico.
- Con una aguja de calibre 18, extraiga de 5 a 10 ml de lidocaína al 1 % o procaína al 0,5 % en la jeringa. Si lo desea, se puede agregar bicarbonato de sodio en una proporción de 1:10 para reducir la incomodidad del paciente por la inyección anestésica.
- Reemplace la aguja con una aguja de calibre 25 a 27 en un calibre y longitud apropiados para la profundidad del PG y el grosor del músculo.
- Preparar la piel con solución antiséptica o alcohol .
- Vuelva a identificar el TrP con las manos enguantadas, mientras observa la técnica aséptica.
- Estabilice el PG entre los dedos de la mano no dominante, con presión hacia abajo y una ligera tensión en la superficie de la piel.
Perlas clínicas:
Si se desea anestesia superficial, se pueden inyectar de 0,25 a 0,50 ml de anestésico local en la piel para producir una roncha, o se puede aplicar en el sitio un vaporizador de refrigerante, como cloruro de etilo, mientras se mantiene la estabilización del PG.
- Avance lentamente la aguja perpendicular a la piel hacia el punto de activación.
- Evite infiltrar anestésico hasta que la aguja haya avanzado completamente en el objetivo.
- Se debe sentir una ligera resistencia al llegar al plano fascial del músculo. En ese momento, es útil hacer una pausa e inyectar 0,2 ml de solución.
- Se puede sentir un suave chasquido a medida que la aguja avanza hacia el músculo mismo.
- Una vez que la aguja esté en el sitio del PG, observe los LTR y aspire para confirmar una posición no vascular.
- Inyecte de 0,1 a 0,2 ml de solución una vez que se haya localizado el punto gatillo. Retire la aguja ligeramente y vuelva a inyectar el sitio varias veces en forma de abanico, inyectando a medida que se retira la aguja (Figura 2). No inyecte más de 2 ml en ninguna región muscular en particular.
- Tenga cuidado al inyectar los músculos del tórax, para evitar causar un neumotórax. Use un agarre de pinza para localizar el punto gatillo, cuando sea posible. Seleccione con cuidado una aguja de la longitud adecuada y utilice un vector tangencial (en lugar de vertical) para la aguja. Puede ser útil que el paciente contenga la respiración durante la inyección.
- El paciente generalmente experimentará un alivio inmediato si la inyección se coloca correctamente.
- Retire la aguja y limpie la piel con un desinfectante.
- Después de retirar la aguja, masajee toda el área para difundir el anestésico y verifique el alivio del dolor. Ponga el complejo muscular afectado en un rango completo de movimiento, o use la técnica de rociado y estiramiento , después de la inyección de TrP.
- Rocíe y estire: aplique vapocoolant rociado sobre la piel durante aproximadamente 6 segundos en un área sobre el músculo afectado por el punto gatillo. Luego estire pasivamente el músculo afectado aplicando presión en un extremo del músculo. Este proceso se repite (hasta un máximo de tres repeticiones) hasta que el músculo recupera toda la amplitud de movimiento.
Figura 2. Inyección de un punto gatillo.
POST-PROCEDIMIENTO
ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Repita las inyecciones como se indica.
- Los puntos gatillo activos generalmente se tratan con una serie de inyecciones en el transcurso de días o semanas. Las inyecciones pueden repetirse con una frecuencia de 3 a 4 días, siempre que no se usen esteroides.
- Aconseje al paciente que use compresas frías o medicamentos antiinflamatorios orales para las molestias temporales causadas por la propia inyección.
- Indique a los pacientes que informen cualquier enrojecimiento, pus, estrías, aumento del dolor u otras preocupaciones.
- Considere la modificación de la actividad y el reentrenamiento ergonómico porque pueden ayudar a prevenir una nueva lesión.
COMPLICACIONES
- Síntomas vasovagales o síncope
- Infección en la piel
- Lesión de nervios, vasculatura u otras estructuras debido a la inyección
- dolor de rebote
- Reacciones al anestésico local
- Formación de hematoma, sangrado, síndrome compartimental
- Inyección intratecal o tránsito de anestésico local con inyección en el cuello: déficits neurológicos transitorios (raro)
- Neumotórax (raro)
REFERENCIAS
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