Inyección de bursa trocantérea

 

INTRODUCCIÓN

La inyección de una bursa es un procedimiento de oficina clínicamente gratificante y relativamente simple. Cuando se siguen las pautas apropiadas, las complicaciones son extremadamente raras y la inyección puede ser extremadamente beneficiosa para el paciente al reducir los síntomas. La alternativa al tratamiento focal con inyecciones suelen ser los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sistémicos, que tienen efectos secundarios significativos con el uso prolongado.

Los médicos de atención primaria deben dominar la técnica de aspiración e inyección por muchas razones. Si el médico aspira una bursa inflamada, se puede hacer un diagnóstico de inmediato. Inyectar un anestésico o una solución de esteroides en una bursa puede aliviar el dolor focal sin la toxicidad de los medicamentos sistémicos y puede proporcionar información valiosa sobre el diagnóstico.

El médico no debe negar los beneficios de la terapia de inyección porque no está completamente familiarizado con la anatomía precisa involucrada. El conocimiento de los puntos de referencia óseos y de los tejidos blandos proporciona un método fiable para la identificación de los lugares de inserción de la aguja. El papel emergente de la ecografía musculoesquelética en la práctica en el consultorio ofrece nuevas oportunidades para mejorar las técnicas diagnósticas y terapéuticas.

Un estudio observacional reciente sugiere que, para la bursitis trocantérica, la inyección de corticosteroides más fisioterapia fue eficaz en aproximadamente la mitad de los pacientes, y la inyección de corticosteroides sola en el 39 %.

La inflamación de la bursa trocantérea provoca dolor crónico e intermitente a lo largo de la parte lateral de la cadera y sensibilidad sobre el trocánter. Puede ser causado o empeorado por lesiones o traumas repetitivos. La bursitis trocantérica puede simular otras afecciones, incluidas la enfermedad del disco y la enfermedad de la articulación de la cadera, por lo que es importante considerar otros diagnósticos antes de continuar con el tratamiento.

INDICACIONES

Indicaciones de diagnóstico

• Para realizar un ensayo terapéutico para diferenciar entre varias causas de una afección (p. ej., bursitis trocantérica frente a enfermedad profunda de la cadera)
• Para diferenciar una causa intraarticular de una extraarticular de los síntomas de dolor

Indicaciones terapéuticas

• Para inyectar lidocaína (con o sin esteroides) para reducir el dolor y/o la inflamación

Indicaciones para el uso de corticosteroides

• El dolor localizado que persiste durante más de unas pocas semanas después de un ensayo con AINE justifica una inyección de esteroides.
• La inyección se puede probar principalmente cuando la toxicidad potencial o la intolerancia a los AINE superan los riesgos asociados con los corticosteroides locales. Un metanálisis de personas que usaron AINE durante un período prolongado (≥2 meses) reveló que tenían una probabilidad de 1 en 1220 de morir por una complicación gastrointestinal.
• Los riesgos de morbilidad asociados con el uso prolongado de AINE son aún más impresionantes.

CONTRAINDICACIONES

• Celulitis o piel rota sobre el sitio de entrada previsto para la inyección
• Terapia anticoagulante que no está bien controlada
• Coagulopatía primaria severa
• Derrame infectado de una bursa
• Falta de respuesta a dos o tres inyecciones previas (relativa)
• Embarazo (pariente)
• Alergia a la anestesia local u otras drogas inyectadas

EQUIPO

• Guantes (estériles o no estériles)
  • Si se realiza una aspiración y se anticipa un cultivo, se acostumbra usar guantes estériles.
• Paños estériles (opcional)
  • En el pasado, las inyecciones en las articulaciones y las bolsas se realizaban con frecuencia sin guantes y solo con una toallita con alcohol. Por el contrario, algunos médicos todavía utilizan un extenso procedimiento de colocación de paños estériles. Debido a que la infección es uno de los riesgos de la técnica, algunas autoridades ahora recomiendan una técnica totalmente estéril: bata, guantes, mascarilla.
• Toallitas con alcohol u otra preparación estéril
• Aguja de calibre 22 de 1½ a 2 pulgadas y jeringa de 10 a 15 ml
• Aguja de calibre 30 de ½ pulgada, si se va a administrar anestesia en la piel (generalmente no es necesaria) (consulte Anestesia local para obtener más información)
• Ampollas monodosis de lidocaína al 1 %
  • Los viales monodosis (que no contienen parabenos) deben utilizarse por dos motivos:
    • Los viales multidosis contienen conservantes. Nunca se ha informado una reacción alérgica a la lidocaína (una amida), pero las reacciones al conservante (parabenos) ocurren en raras ocasiones. Los anestésicos locales a base de éster (p. ej., novocaína) pueden causar reacciones alérgicas.
    • Muchos esteroides precipitarán cuando se mezclen con los conservantes parabenos. Esto conduce a una distribución desigual en la jeringa y a la inyección de pequeños cristales en el sitio. En teoría, una solución homogénea sería más eficaz, aunque ningún estudio ha examinado el tema. Ciertos fabricantes no recomiendan inyectar esteroides precipitados.
  • Muchos médicos usarán un anestésico local de acción más prolongada, como la bupivacaína. Aunque esto no tendrá un efecto adverso en la mayoría de los casos, cabe señalar que se han asociado casos de miotoxicidad con la bupivacaína. Dado que la bupivacaína está destinada únicamente a proporcionar un alivio de los síntomas a corto o mediano plazo, se podría cuestionar su uso regular.
• preparación de corticosteroides
  • Para la inyección de la bursa trocantérica, use de 5 a 10 ml de lidocaína al 1% y de 20 a 40 mg de acetato de metilprednisolona o equivalente (Tablas 1, 2) (potencias relativas y dosis comunes).
  • Una regla general razonable es que cuanto mayor es la solubilidad en agua del corticosteroide, más rápido es el inicio de la acción y más breve la duración del efecto. Por lo tanto, los esteroides con un menor grado de solubilidad en agua en general serían más efectivos en un proceso de enfermedad crónica, mientras que un proceso inflamatorio agudo podría responder mejor a una preparación más soluble en agua y de acción más corta (Tabla 3).
• Apósito de vendaje adhesivo

Perlas clínicas:

Lo mejor es elegir una o dos preparaciones y aprenderlas bien. No es necesario estar familiarizado con todos los medicamentos enumerados. No se puede encontrar un consenso en la literatura sobre el "mejor" fármaco o las dosis óptimas.

ANATOMÍA

Trocánter (trocánter mayor)

• El trocánter sirve como punto de unión para numerosos músculos, incluidos el vasto lateral, el glúteo menor, el piriforme, el obturador interno, el obturador externo, el gemelo, el glúteo medio y el cuadrado femoral.
• Tres bursas principales se encuentran alrededor del trocánter. Las técnicas presentadas en este capítulo se refieren a la inyección de la mayor de ellas, la bursa trocantérica.
  • La bursa trocantérea grande se encuentra entre el tendón del glúteo mayor y el trocánter mayor (a lo largo de la cara lateral del trocánter).
  • La bursa subglútea menor se encuentra entre el tendón del glúteo menor y el trocánter mayor (en la cara anterosuperior del trocánter).
  • La bursa subglútea media se encuentra entre el tendón del glúteo medio y el trocánter mayor (en la cara posterosuperior del trocánter).
  • Una pequeña bursa se encuentra subcutáneamente sobre la superficie externa del glúteo mayor.

PROCEDIMIENTO

Informe al paciente de los riesgos, beneficios y posibles complicaciones asociadas con la terapia de inyección. **CONSENTIMIENTO INFORMADO** Rara vez se produce una complicación por el uso de lidocaína sola. Sin embargo, con esteroides, y especialmente con inyecciones repetidas, pueden ocurrir consecuencias adversas, incluida la posibilidad de debilitamiento del tendón y el músculo (Tabla 4). Informe al paciente que la infección siempre es una posibilidad con esta inyección, aunque es extremadamente raro. Puede ocurrir sangrado, aunque esto generalmente no ocurre a menos que el paciente tenga una coagulopatía. La inyección en realidad puede causar más dolor durante las primeras 24 a 36 horas ("brote de esteroides"). Si el dolor dura más de 72 horas, evalúe al paciente por la posibilidad de una articulación séptica. Advierta al paciente de la posible falta de alivio y de que puede ser necesaria una segunda o incluso una tercera inyección. Las reacciones alérgicas son muy raras. Como precaución final, advierta al paciente que un esteroide colocado demasiado cerca de la superficie de la piel ocasionalmente causa atrofia de la piel (Figura 1). Esto puede dejar al paciente con despigmentación y una ligera muesca en la piel. Para los pacientes diabéticos, los esteroides de absorción rápida pueden interferir con el metabolismo de la glucosa; por lo tanto, los niveles de glucosa deben controlarse más de cerca en las primeras 24 horas.

Figura 1. Este paciente recibió una inyección de esteroides para la epicondilosis lateral aproximadamente 11 meses antes de que se tomara esta foto. Este es un ejemplo de atrofia grasa esteroidea e hipopigmentación. Aunque estos pueden resolverse después de un año, pueden ocurrir cambios permanentes.

Antes de la terapia de inyección, considere el diagnóstico diferencial. Si es posible un tumor o una fractura, se deben obtener radiografías. Si el diagnóstico es cuestionable, o si el paciente está en riesgo de metástasis ósea (p. ej., antecedentes de cáncer de mama o de próstata), se debe obtener una aclaración de los detalles antes de comenzar la terapia de inyección.

Generalmente, el médico inyecta una combinación de lidocaína con el esteroide elegido. Deben usarse viales de dosis única de lidocaína para evitar problemas de conservantes/precipitación. El uso de un gran volumen de lidocaína puede ser beneficioso. No solo distribuye el esteroide en una solución menos concentrada, sino que el volumen en sí mismo puede tener un efecto terapéutico. Una buena regla general es usar más, no menos, cuando se trata de lidocaína.

• Coloque al paciente en una posición cómoda, en decúbito supino sobre la mesa de exploración. Cubra al paciente por modestia, pero deje expuesta la zona sobre la cadera lateral.
• La bursa trocantérea se encuentra en la porción prominente más superior del fémur. Con la bursitis trocantérica, por lo general se nota sensibilidad sobre el trocánter mayor.
  • Con frecuencia, el dolor se irradia más distalmente. En este caso, el dolor se irradia hacia la porción lateral del fémur a lo largo de la fascia.
• Encuentre el punto de mayor sensibilidad sobre la prominencia del trocánter mayor.
• Identifique el sitio de entrada y márquelo con una miniatura, un bolígrafo o un marcador indeleble. **MARCAR SITIO** Hacer una muesca circular en el sitio designado con el extremo retraído de un bolígrafo es una excelente manera de evitar perder sus puntos de referencia al limpiar el área.
• Prepara el área con alcohol o clorhexidina. Tenga en cuenta que el alcohol a menudo elimina la tinta y las soluciones de marcadores de piel.
• Por lo general, no se necesita anestesia cutánea ( consulte Anestesia local para obtener más información si se desea anestesia local ).
• Extraiga las cantidades adecuadas de esteroide y anestésico en una sola jeringa y mezcle bien inclinando la jeringa hacia adelante y hacia atrás.
  • Use una aguja de calibre 22 de 1½ a 2 pulgadas con 5 a 10 ml de lidocaína al 1 % y 20 a 40 mg de acetato de metilprednisolona o el equivalente (consulte la Tabla 2).
• Dirija la aguja perpendicular al fémur en el punto de máxima sensibilidad e insértela hasta sentir el hueso. Luego retirar la aguja de 2 a 3 mm. Ver Figuras 2, 3.
  

  Figura 2. La bursa trocantérea se ubica en la porción prominente más superior del fémur. La sensibilidad en esta área generalmente denota una bursitis trocantérea.

  

  Figura 3. Inyección para bursitis trocantérica.

• Después de la inserción, pero antes de la inyección, tire hacia atrás del émbolo para asegurarse de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo. Después de verificar que la aguja no esté en un vaso sanguíneo, inyecte la lidocaína o la solución de lidocaína/corticosteroide.

Perlas clínicas:

Tenga en cuenta que, aunque el uso de agujas de menor calibre puede causar menos dolor al paciente, su uso hace que sea más difícil determinar si ha ingresado al espacio adecuado para la inyección. Por el contrario, el uso de agujas de mayor calibre será más doloroso. Según la constitución del paciente, puede decidir inyectar un anestésico superficial o usar un aerosol de cloruro de etilo antes de administrar la inyección, para permitir el uso de una aguja más grande.

• Si la aspiración de un derrame va a ser seguida por una inyección, se debe hacer una de dos opciones: (1) Tener dos configuraciones de aguja/jeringa e ingresar al área dos veces, o (2) ingresar una vez, aspirar, sujetar la aguja con un hemostato (con cuidado de no cambiar la posición de la punta de la aguja), y retire la jeringa con el aspirado, luego reemplácela con la jeringa de lidocaína/esteroide e inyecte el contenido.
• Algunos profesionales recomiendan cambiar la posición de la aguja dentro de los espacios bursales debido a la posible presencia de tabiques que pueden interferir con la disolución completa dentro del área deseada.
• Si el paciente sigue sintiendo molestias 5 minutos después de la inyección de la bursa y el masaje del área, puede ser necesaria una inyección más distal en las áreas sensibles.

POST-PROCEDIMIENTO

ATENCIÓN POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Deje un vendaje adhesivo u otro vendaje durante 8 a 12 horas.
• Aconseje al paciente que descanse la zona afectada. La terapia de inyección en sí no es una cura. Se usa junto con otras modalidades, como fisioterapia, AINE y compresas frías o calientes. Todos pueden estar indicados.
• Aconseje al paciente que informe de inmediato cualquier fiebre, escalofríos o signos de infección.
• El paciente puede bañarse normalmente.
• Un curso corto de un AINE suele ser beneficioso en el momento de la inyección; las dos modalidades combinadas pueden tener un efecto marcadamente beneficioso.

COMPLICACIONES

Ver Tablas 4, 5.

• Sangrado
  • Más probable si hay coagulopatía
• Inyección en una vena o arteria
• Introducción de infección (generalmente Staphylococcus)
• Lesión de los nervios cercanos.
• Atrofia grasa subcutánea (ver Figura 1)
• Reacción adversa a los esteroides (ver Tabla 4) u otras drogas inyectadas
• Diagnóstico inapropiado
• ruptura de tendón
  • Para reducir la posibilidad de ruptura del tendón, inyecte de forma peritendinosa en lugar de intratendinosa. La ruptura generalmente ocurre después de múltiples inyecciones y cuando el paciente no descansa el área.
• Reacciones a la lidocaína
  • Rara vez se han informado reacciones alérgicas verdaderas a la lidocaína. La lidocaína es una amida. Se han informado reacciones alérgicas a los ésteres (p. ej., novocaína); cuando se sospechan reacciones a la lidocaína, por lo general se extrae de un vial multidosis. Estos contienen conservantes parabenos, que pueden causar una reacción. Por lo tanto, si surgen sospechas de una alergia a la "lidocaína", se deben usar ampollas de lidocaína de dosis única. Otra razón para usar viales de dosis única es evitar la precipitación del esteroide.
• Llamarada de esteroides
  • Los brotes de esteroides ocurren raramente pero son muy dolorosos. De hecho, el paciente experimenta una mayor incomodidad después de la inyección. Este dolor no está asociado con fiebre, ocurre dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la inyección y se resuelve espontáneamente dentro de las 72 horas. Puede controlarse con hielo y/o AINE.
• Debilidad muscular o tendinosa: Esto puede ocurrir después de múltiples inyecciones.

REFERENCIAS

1. Birrer RB:Aspiration and corticosteroid injection: practical pointers for safety.Phys Sportsmed. 20(12): pp. 58-71, December 1992

2. Cardone DA, Tallia AF:Joint and soft tissue injection..Am Fam Physician. 66(2): pp. 283-288, July 15, 2002

3. Fadale PD, Wiggins ME:Corticosteroid injections: their use and abuse.J Am Acad Orthop Surg. 2(3): pp. 133-140, May 1994

4. Genovese MC:Joint and soft tissue injection. A Useful Adjuvant to Systemic and Local Treatment.Postgrad Med. 103(2): pp. 125-134, February 1998

5. Gray RG, Tenenbaum J, Gottlieb NL:Local corticosteroid injection therapy in rheumatic disorders.Semin Arthritis Rheum. 10(4): pp. 231-254, May 1981

6. Hernandez-Diaz S, Garcia-Rodriguez LA:Epidemiologic assessment of the safety of conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Am J Med. 110 Suppl 3A: pp. 20S-27S, February 19, 2001

7. Kamm GL, Hagmeyer KO:Allergic-type reactions to corticosteroids.Ann Pharmacother. 33(4): pp. 451-460, April 1999

8. Kendall H:Local corticosteroid injection therapy.Ann Phys Med. 7: pp. 31-38, February 1963

9. Leversee JH:Aspiration of joints and soft tissue injections.Prim Care. 13(3): pp. 579-599, September 1986

10. Nurkovic J, Jovasevic L, Konicanin A, et al:Treatment of trochanteric bursitis: our experience.J Phys Ther Sci. 28(7): pp. 2078-2081, July 2016

11. Owens DS Jr:Aspiration and injection of joints and soft tissues.InRuddy S, Harris ED, Sledge CB, et al:Kelley's Textbook of Rheumatology.6thed.Philadelphia, PA:WB Saunders; 2001.

12. Pfenninger JL:Injections of joints and soft tissue. Part I. General guidelines.Am Fam Physician. 44(4): pp. 1196-1202, October 1991

13. Pfenninger JL:Injections of joints and soft tissue. Part II. Guidelines for specific joints.Am Fam Physician. 44(5): pp. 1690-1701, November 1991

14. Scott WA:Injection techniques and use in the treatment of sports injuries.Sports Med. 22(6): pp. 406-416, December 1996

15. Metz JP:Helpful tips for performing musculoskeletal injections.Am Fam Physician. 81(1): pp. 15. Jan 1, 2010

16. Tramér MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ:Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use.Pain. 85(1-2): pp. 169-182, March 2000

17. Zink W, Missler G, Sinner B, Martin E, Fink RHA, Graf BM:Differential effects of bupivacaine and ropivacaine enantiomers on intracellular Ca²⁺regulation in murine skeletal muscle fibers..Anesthesiology. 102(4): pp. 793-798, April 2005⁺

18. Zuckerman JD, Meislin RJ, Rothberg M:Injections for joint and soft tissue disorders: when and how to use them.Geriatrics. 45(4): pp. 45-52-55, April 1990

19. Barkdull TJ, O'Conner FG, McShane JM:Joint and Soft Tissue Aspiration and Injection (Arthrocentesis).InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 1221-1239.