Toracostomía tubular

INTRODUCCIÓN

La toracostomía tubular para evacuar una acumulación anormal de líquido o aire del espacio pleural es un procedimiento emergente común en el departamento de emergencias (Ver Figura 1). Estas acumulaciones anormales incluyen aire de un neumotórax espontáneo o traumático y acumulaciones de líquido pleural de sangre, infección (empiema) o linfa (quilotórax).

Figura 1. Inserción del tubo torácico.

INDICACIONES

• Neumotórax
  • Un neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural (Ver Figura 2). El aire puede entrar en el espacio pleural internamente desde una ruptura de la hemorragia pulmonar, o desde el exterior a través de una lesión penetrante. Un neumotórax es a menudo una complicación iatrogénica de procedimientos como la canulación venosa subclavia, la biopsia transtorácica, la toracocentesis o la ventilación con presión positiva.
  

  Figura 2. Neumotórax derecho grande.

• Neumotórax espontáneo (cerrado)
  • Un neumotórax espontáneo resulta de la ruptura de una ampolla pulmonar subpleural con poco o ningún traumatismo; la pared torácica permanece intacta. Un neumotórax espontáneo se puede clasificar como "primario" o "secundario". Un neumotórax espontáneo primario ocurre en un paciente sin enfermedad pulmonar subyacente. El paciente "típico" con neumotórax espontáneo es un fumador masculino alto, delgado y de 20 a 40 años. Los síntomas comunes incluyen la aparición repentina de dolor torácico pleurítico y disnea con esfuerzo o en reposo. Ocasionalmente, el dolor está ausente y los síntomas varían desde disnea leve en el esfuerzo que el paciente puede ignorar durante días, hasta disnea severa en reposo. Es posible que algunas personas con un pequeño neumotórax espontáneo nunca busquen atención médica y el proceso se resolverá espontáneamente. La toracostomía tubular es el tratamiento más común, pero algunos expertos recomiendan la aspiración simple como tratamiento de primera línea para todos los neumotórax primarios que requieren intervención. Un neumotórax espontáneo rara vez progresa a un neumotórax de tensión.
  • Los neumotórax espontáneos secundarios ocurren en pacientes con enfermedad pulmonar o pleural subyacente. Las causas más comunes son el enfisema, la bronquitis crónica, el asma y la neumonía. La neoplasia es una causa común en pacientes mayores. La morbilidad y mortalidad de un neumotórax aumenta para los pacientes con enfermedad pulmonar subyacente.

Perlas clínicas:

Continúa la controversia sobre el tratamiento óptimo para un pequeño neumotórax espontáneo traumático y primario. La colocación del tubo torácico puede ser innecesaria en pacientes sanos con neumotórax traumáticos pequeños, espontáneos primarios o aislados en ausencia de compromiso respiratorio o lesión concomitante, o cuando no se requerirá ventilación con presión positiva. Sin intervención o fuga de aire continua, un pequeño neumotórax se resolverá en días o semanas. El oxígeno suplementario acelerará el proceso de reexpansión al aumentar la tasa de absorción de aire pleural.

• Neumotórax cerrado traumático
  • Un neumotórax cerrado también puede ser el resultado de una lesión en la que se penetra la pared torácica. Por lo general, ocurre cuando una fractura de costilla penetra en el pulmón, pero también puede ocurrir cuando un alvéolo o ampolla se rompe después de un trauma contundente con un aumento abrupto de la presión intratorácica contra una glotis cerrada. La fuga de aire de un neumotórax cerrado suele ser autolimitada, pero rara vez puede progresar a un neumotórax de tensión.
• Neumotórax abierto traumático
  • Un neumotórax abierto ocurre cuando se penetra la pared torácica y se pierde la presión intrapleural negativa a medida que el aire exterior ingresa al espacio pleural. Un neumotórax de tensión puede desarrollarse con pequeños defectos cuando el aire entra en la herida con cada inspiración pero no sale. Si el diámetro de la herida torácica es mayor que el de la tráquea, entonces con cada intento respiratorio, el aire se mueve preferentemente a través de la abertura de la pared torácica en lugar de hacia abajo de la tráquea. Esta es una lesión más grave que impide cualquier ventilación de ese pulmón.
• Neumotórax de tensión
  • Un neumotórax por tensión es una afección potencialmente mortal que requiere intervención inmediata (ver Figura 3). Un neumotórax de tensión generalmente resulta de lesiones torácicas penetrantes. Otras causas incluyen fractura de la tráquea o bronquios, un esófago roto, la presencia de un apósito oclusivo sobre un neumotórax abierto y ventilación con presión positiva. Los pacientes con lesión torácica que se someten a ventilación con presión positiva tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar un neumotórax por tensión.
  

  Figura 3. Neumotórax por tensión. Tenga en cuenta que el mediastino está desplazado hacia la izquierda.

  • Perlas clínicas:

    Cualquier paciente con una lesión torácica penetrante (incluso sin evidencia inmediata de hemotórax o neumotórax) puede ser candidato para un tubo torácico "profiláctico" antes de que se proporcione ventilación mecánica.

    • Un neumotórax de tensión ocurre cuando una lesión pulmonar o bronquial crea un "mecanismo de válvula de bola" que permite que el aire entre en el espacio pleural, pero no hacia afuera. Se cree que el efecto de válvula unidireccional se debe a la presencia de un colgajo de tejido que permite que el aire entre en el espacio pleural, pero luego se cierra con la espiración y atrapa el aire. Esto conduce a la acumulación progresiva de aire en el espacio pleural y al aumento de la presión intrapleural. El aumento de las presiones conduce al colapso pulmonar completo y, posteriormente, a un desplazamiento del mediastino y el corazón hacia el lado no involucrado, restringiendo así la función cardíaca. Esta interrupción grave de la función respiratoria y cardíaca puede conducir a hipotensión y ventilación reducida (hipoxia y dióxido de carbono [CO2] retención) y eventualmente al colapso cardiopulmonar.
  • Hemotórax
    • Un hemotórax es la acumulación de sangre dentro del espacio pleural. Un hemotórax puede ser causado por una lesión en el corazón, los grandes vasos o la vasculatura de los pulmones, el mediastino o la pared torácica. El sangrado del parénquima pulmonar es un sangrado de baja presión que generalmente es autolimitado o cesa cuando se coloca un tubo torácico. El sangrado de la arteria intercostal, la arteria pulmonar y la arteria mamaria interna puede ser profuso y generalmente requiere intervención quirúrgica.
  • Empiema/Derrames
    • Un empiema es una acumulación de pus dentro del espacio pleural, generalmente como resultado de derrames infecciosos paraneumónicos (Ver Figura 4). Se estima que los empiemas ocurren en el 1% al 2% de los pacientes hospitalizados con neumonía. Otros empiemas son causados por violaciones del espacio torácico asociadas con procedimientos quirúrgicos, traumatismos o perforaciones esofágicas. Staphylococcus aureus es el aislado más común.
    

    Figura 4. Derrame pleural izquierdo grande.

  • Quilotorax
    • El quilotórax es el resultado de una lesión en el conducto torácico durante la colocación de la línea central, una lesión operatoria o un traumatismo torácico. Pocos síntomas iniciales están relacionados con una lesión del conducto torácico porque el quilo inicialmente se acumula extrapleuralmente y puede no comenzar a llenar la cavidad pleural durante 2 a 10 días. A medida que el líquido se acumula, el paciente desarrollará lentamente síntomas. El diagnóstico se realiza mediante una radiografía de tórax que demuestra un derrame pleural seguido de una toracocentesis que produce un líquido lechoso con alto contenido de grasa y linfocitos y 4 a 5 g/dL de proteína. El tratamiento definitivo consiste en una toracocentesis repetida o toracostomía tubular combinada con alimentación parenteral hasta disminuir el volumen de quilo (Ver Tabla 1).
  • Colocación de tubos torácicos para la instilación del tratamiento de pleurodesis química (por ejemplo, para afecciones malignas)
  • Manejo postoperatorio después de algunas cirugías torácicas
    

    Tabla 1.

  CONTRAINDICACIONES

  • Para los pacientes lesionados inestables con neumotórax o hemotórax, no se conocen contraindicaciones absolutas para una toracostomía tubular, excepto la adherencia total del pulmón a la pared torácica.
  • En pacientes críticos, la colocación de un tubo torácico a menudo se realiza empíricamente porque los procedimientos realizados para confirmar la presencia, evaluar el alcance o probar la ausencia de patología están prohibidos por la logística de la reanimación.
  • En el paciente estable, las contraindicaciones relativas incluyen problemas anatómicos como la presencia de múltiples adherencias pleurales, ampollas enfisematosas o cicatrices.
  • Los pacientes coagulopáticos deben ser evaluados para el reemplazo del factor de coagulación antes de realizar cualquier procedimiento invasivo.
  • Celulitis suprayacente o infección por herpes zóster.
  • Ampollas pulmonares extensas.

  EQUIPO

  Ver Figura 5.

  

  Figura 5. Equipo seleccionado.

  • Cortinas estériles
  • Jeringa de 10 a 20 ml y agujas variadas
  • Bisturí No. 10
  • Fórceps
  • Tijeras grandes, rectas y curvas
  • Abrazaderas grandes (Kelly) (2)
  • Soporte de aguja
  • Seda No. 1 o 1-0 en agujas de corte grandes
  • Almohadillas de gasa
  • Anestésico local
  • Solución antiséptica
  • Cinta adhesiva: con respaldo de tela
  • Tubos de plástico transparentes y estériles en longitudes de 6 pies, "-pulgada de diámetro
  • Conectores serrados de plástico duro
  • Aparato de drenaje con agua estéril para sellado de agua
  • Conectores Y
  • Tubos torácicos (Ver Figura 6)
    • Los tubos torácicos son tubos de plástico transparente abiertos de varios diámetros con una serie de orificios a lo largo de la longitud distal. Una tira radiopaca que es interrumpida por los puertos laterales (agujeros) corre a lo largo de la longitud del tubo. Esto permite al proveedor visualizar mejor el tubo en la radiografía posterior al procedimiento y asegurarse de que los puertos laterales estén dentro de la cavidad pleural.
    • Los tamaños de los tubos para adultos varían de 12 a 42 franceses (Fr); los tubos más pequeños se utilizan para el neumotórax, y los tubos más grandes (un mínimo de 36 Fr) se utilizan para el hemotórax y el empiema. Algunos autores sugieren que se debe usar el tubo más grande posible para drenar un hemotórax,5 sin embargo, revisiones recientes sugieren que los tubos de calibre más pequeño pueden ser tan efectivos como los tubos de gran calibre. Para los pacientes pediátricos, los tubos Fr No. 14, 16, 20 y 24 son adecuados.
    • Antes de la inserción, corte el extremo biselado (extratorácico) del tubo directamente para que se ajuste mejor a los conectores comúnmente disponibles.
    

    Figura 6. Tubo torácico.

  • Sistemas de drenaje y succión
    • Es necesaria una comprensión básica de las funciones de los sistemas de drenaje de tubos torácicos si se quieren prevenir las complicaciones potencialmente mortales asociadas con su uso (ver Figura 7). Todos los sistemas de drenaje tienen dos componentes esenciales: una válvula unidireccional que permite que el aire o el fluido drenen fuera del espacio pleural sin permitir que el aire vuelva al espacio pleural, y un mecanismo de succión que está diseñado para aumentar la tasa de drenaje. El dispositivo de drenaje más simple es solo una válvula unidireccional sin succión. Este método se puede utilizar con un sello submarino o con una válvula de aleteo (Heimlich) unida al extremo del tubo torácico. La respiración normal y la tos a menudo son suficientes para crear la presión necesaria para eliminar el exceso de aire del espacio pleural, y el pulmón se expandirá. La válvula de Heimlich no requiere succión y se utilizó para la terapia ambulatoria.
    • El sistema de drenaje original para un tubo torácico consiste en una serie de botellas en un sistema cerrado. Un sistema de drenaje cerrado de dos botellas utiliza dos botellas conectadas en serie y mantenidas por debajo del nivel del pecho del paciente. En cualquier sistema, el depósito de drenaje debe permanecer por debajo del nivel del tórax para evitar que el líquido en el sistema de recolección retroceda y entre en el tórax o bloquee el flujo de salida. Las respiraciones simples no generan suficiente presión intratorácica negativa para tirar del agua en el depósito hasta la altura del tórax si el depósito se mantiene en el suelo. Los sistemas húmedos comerciales actuales se basan en la misma configuración que se utiliza para el sistema tradicional (Ver Figura 8).
    • La primera cámara (botella) es una cámara de recolección que recoge el drenaje directamente del tubo torácico.
    • La segunda cámara del sistema es la cámara de sellado de agua. La cámara de sellado de agua utiliza un nivel de agua constante para permitir que el aire salga del espacio pleural durante la exhalación, pero evita que el aire vuelva a entrar durante la inspiración sin causar una acumulación de presión en el sistema cerrado. Los cambios en la presión del aire deben hacer que el nivel del agua suba con inspiración y baje con la expiración (esto se llama "marea"). Si el paciente está conectado a un ventilador y está recibiendo ventilación con presión positiva, el movimiento del fluido ocurrirá de la manera opuesta, es decir, hacia abajo con inspiración positiva forzada y hacia arriba con la espiración. En situaciones de alta presión negativa, la columna de agua será muy alta. Cualquier burbujeo revela una fuga en el sistema. Algunos sistemas utilizan una cámara de fugas de aire para monitorear la permeabilidad del sistema; Burbujear en esta cámara también revela la presencia de una fuga en el sistema.
    • La tercera cámara es una cámara de control de succión que utiliza una columna de agua para controlar la cantidad de presión aplicada por succión. La succión causa un burbujeo suave y constante dentro de esta botella. La succión se utiliza inicialmente para tratar a todos los pacientes con neumotórax o hemotórax. La succión también se utiliza para la rápida expansión inicial y el drenaje, pero debe reemplazarse por un sello de agua una vez que la expansión sea satisfactoria y no haya fugas de aire persistentes evidentes. El dispositivo de succión debe tener un alto flujo de succión (hasta 20 L/ min) y debe mantener la succión constante. Una succión de pared de 10 a 20 cm de agua (H2O) normalmente se requiere. La cantidad de succión en el tubo torácico depende de la profundidad del agua en el depósito de sellado de agua, no de la succión proporcionada por la válvula de pared. Cuando la presión negativa de la fuente de succión excede la profundidad del agua en la cámara, el aire entra desde la parte superior del tercer tubo, causando un burbujeo continuo. Esto evita un aumento adicional de la presión en el tubo torácico. El dial de succión de pared se puede bajar hasta que solo se pueda detectar burbujeo ocasional.
    • Las cámaras de sellado de agua disponibles comercialmente se basan en el sistema tradicional de tres botellas. Los sistemas disponibles comercialmente son desechables y tienen características de seguridad que representan una mejora con respecto al sistema tradicional. Las características de seguridad incluyen una válvula de flotador y una cámara de alivio, las cuales ayudan a mantener el sello de agua si se producen altas presiones negativas (por ejemplo, durante la tos o la dificultad respiratoria).
    • Los sistemas de succión seca utilizan cámaras de control de succión seca, que permiten sistemas de presión de succión más altos y reducen el ruido producido por el sistema porque no se produce burbujeo. Un regulador de succión controla la cantidad de presión de succión aplicada. En algunos de estos sistemas, una válvula unidireccional reemplaza la cámara de sellado de agua para mantener el sistema cerrado (permitiendo que el aire del espacio pleural salga, pero no vuelva a entrar).
    • Configuración del sistema (consulte la figura 9)
      • El sistema debe mantener la esterilidad interna, así que use una técnica estéril para conectar tubos y líquido estéril para llenar las cámaras de fluidos.
      • Configure el sistema de drenaje agregando agua estéril a la cámara de sellado de agua y a la cámara de control de succión. Llene la cámara de sellado de agua al nivel especificado en las instrucciones del fabricante. Llenar la cámara de control de succión a 20 cm H2O de agua (para una unidad seca, marque la cantidad de presión de succión deseada).
      • Conecte el tubo a la fuente de succión, si se va a utilizar.
      

      Figura 7. Sistema de drenaje de sellado de agua.

      

      Figura 8. Los dispositivos comerciales de sellado de agua se basan en el sistema de tres botellas.

      

      Figura 9. Llene el dispositivo de sellado de agua de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

    • Conecte el sistema al tubo torácico (consulte la figura 10).
      • Use una técnica estéril para conectar un tubo estéril desde la cámara de recolección hasta el tubo torácico del paciente.
      • Coloque una abrazadera Kelly en el tubo de drenaje torácico, cerca de la pared torácica.
      • Si se utiliza una válvula Heimlich, conecte el extremo azul al tubo torácico y el extremo transparente al tubo que conduce a la cámara de recolección.
      • Tape todas las conexiones de tubos con cinta de tela ancha.
      • Asegúrese de soltar la abrazadera Kelly. Dejar esto sujetado puede conducir a una tensión neumotórax.
      • Asegúrese de que no haya torceduras presentes en el tubo. Asegure el tubo al colchón junto al paciente, usando cinta adhesiva, una abrazadera provista con el sistema o una banda elástica y un pasador de seguridad.
      • La longitud de la tubería debe ser suficiente para mantener el reservorio por debajo del nivel del paciente, pero no lo suficiente como para hacer que forme bucles dependientes de líquido o torceduras. Estos bucles de líquido dependientes requieren una mayor presión intrapleural para drenar. Si los tubos son lo suficientemente altos (15 a 25 cm H2O), pueden bloquear eficazmente el flujo de salida y causar un neumotórax de tensión.
      • El pinzamiento oclusivo de los tubos torácicos debe realizarse solo con una estrecha vigilancia, ya que esto puede conducir a un neumotórax por tensión en casos raros. Los pacientes con tubos torácicos en su lugar se transportan mejor con una válvula de Heimlich o un sello de agua solamente, no con un tubo sujeto. Se desaconseja sujetar el tubo torácico como maniobra de prueba antes de retirar el tubo.
      

      Figura 10. Conecte el tubo torácico al sistema de recolección.

    • Solución de problemas
      • El burbujeo en la cámara de sellado de agua (Ver Figura 11) indica la presencia de una fuga de aire, ya sea en el propio sistema de drenaje (generalmente una conexión de tubo suelto) o de un gran orificio en el parénquima pulmonar. Compruebe los tubos y conectores y las conexiones dentro del sistema. Una forma de hacerlo es sujetar brevemente el tubo en varios puntos del sistema, comenzando por el apósito. El burbujeo se detendrá si la abrazadera se coloca entre la fuga de aire y la cámara de sellado de agua (o cámara de fuga de aire). Si la fuga de aire persiste después de que se corrigen los problemas en el sistema, verifique que todos los orificios del tubo torácico estén dentro del tórax. Si no se puede encontrar ninguna otra fuente de fuga de aire y el tubo torácico se coloca correctamente dentro del tórax, la fuga de aire puede provenir del paciente y puede ocurrir solo con la espiración o con la tos. Una fuga de aire continua o una fuga observada durante la inspiración indica una lesión pulmonar más grande, posiblemente más significativa. La intervención quirúrgica está indicada si una fuga de aire persiste durante más de 72 horas, o si el pulmón no se reexpande por completo.
      • Sin mareas. Cuando el sistema de drenaje funciona correctamente, la altura del nivel de líquido en el tubo de drenaje fluctúa con la inspiración y la espiración. La ausencia de fluctuación respiratoria o una disminución en el drenaje puede indicar que el sistema está bloqueado o que el pulmón está completamente expandido.
      • Obstrucción del tubo. Si el tubo está bloqueado, el tubo torácico o el tubo colector, o ambos, se pueden cambiar o "ordeñar" o "quitar" para desalojar los coágulos. Aunque reemplazar el tubo es un proceso complicado, el pelado debe hacerse con moderación debido a las presiones potencialmente altas que se pueden generar. Si la obstrucción ocurre dentro del tórax, el tubo se puede ordeñar forzando el aire o el líquido de regreso al pecho. El tubo debe sujetarse distalmente y luego comprimirse y despojarse para forzar el contenido proximalmente. El stripping es la maniobra opuesta, es decir, el tubo se sujeta proximalmente y se comprime progresivamente distalmente; esto es seguido por una liberación que permite que el tubo se abra. El aumento repentino de la presión negativa puede extraer coágulos y líquido de una ubicación más proximal.
      

      Figura 11. Burbujeo en la cámara de sellado de agua.

  ANATOMÍA

  • Pared torácica (Ver Figura 12)
    • Los músculos de la pared torácica lateral incluyen el dorsal latissimus, el serratus anterior y los músculos intercostales.
    • La sensación a la pared torácica lateral es suministrada por el nervio torácico largo y las ramas de los nervios intercostales.
    • Cada costilla está asociada con un haz neurovascular. Este haz se encuentra justo por debajo de la costilla y está compuesto por una arteria y vena intercostal y el nervio intercostal.
    

    Figura 12. Anatomía torácica. Los sitios de inserción apropiados están marcados con una "x".

  • Sitio de inserción del tubo
    • La ubicación más común para la colocación de un tubo torácico es la línea axilar media a anterior, generalmente en el cuarto o quinto espacio intercostal. Este enfoque es cosméticamente preferible y se tolera mejor que la colocación del tubo en la pared torácica anterior en el segundo espacio intercostal en la línea media del clavícula. Sin embargo, un tubo torácico colocado en cualquier parte de la cavidad pleural drenará sangre, líquido o aire.
    • El quinto espacio intercostal está aproximadamente a nivel del pezón o del borde escapular inferior en la mayoría de las pacientes, aunque la masa mamaria puede conducir a la varianza en las mujeres. El sitio de la incisión debe ser lateral al borde del pectoral mayor y al tejido mamario.
  • Fisiopatología del neumotórax
    • Una acumulación anormal de líquido o aire que requiere una toracostomía tubular ocurre en el espacio pleural que separa las pleuras viscerales y parietales con una capa delgada de líquido lubricante. La pleura parietal recubre el interior de la cavidad torácica, y la pleura visceral cubre los pulmones. En circunstancias normales, una pequeña presión negativa en el espacio pleural mantiene el pulmón inflado. Con la inspiración, la presión intratorácica negativa aumenta, lo que lleva a la expansión del pulmón causada por una afluencia de aire. La adición de sangre, líquido o aire en el espacio pleural interrumpe el gradiente de presión normal e interfiere con la inflación inspiratoria normal, lo que lleva al "colapso" del pulmón.
    • El grado de compromiso respiratorio depende del volumen de líquido o aire presente en el espacio pleural, la edad del paciente y el estado pulmonar basal, y la integridad de la pared torácica. A medida que aumenta la cantidad de líquido o aire, la función respiratoria empeora y produce síntomas de disnea con esfuerzo y luego disnea en reposo, dolor torácico pleurítico y ansiedad. El compromiso cardiovascular también puede desarrollarse en respuesta a la gran acumulación de presión positiva asociada con un neumotórax de tensión.

  PROCEDIMIENTO

  Perlas clínicas:

  La descompresión inmediata es necesaria para aquellos con lesión penetrante en el pecho. El objetivo es abrir la cavidad torácica rápidamente para permitir que el aire acumulado escape. Esto se puede lograr con un bisturí y fórceps (similar a las etapas iniciales de una toracostomía abierta) o mediante descompresión con aguja (Ver Figura 13). Para la descompresión de la aguja, se debe colocar una aguja/angiocatéter de gran diámetro (calibre mínimo 16) en el segundo espacio intercostal medioclavicular en el lado con sonidos respiratorios disminuidos, o en ambos lados si no está claro qué lado está afectado. Se debe quitar la aguja, pero dejar el angiocatéter en su lugar para crear un neumotórax simple. Consulte Toracostomía con aguja para obtener más información.

  

  Figura 13. Descompresión de agujas.

  POSICIONAMIENTO

  • Cuando sea posible, eleve la cabecera de la cama de 30 a 60 grados para bajar el diafragma y disminuir el riesgo de lesiones en el diafragma, el bazo o el hígado.
  • Coloque el brazo en el lado afectado sobre la cabeza del paciente y manténgalo restringido en esa posición.

  TÉCNICA

  • Use precauciones de bata, guante, máscara y gafas. Realizar el procedimiento en las condiciones más estériles permitidas por el tiempo y las circunstancias. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
  • Cuando sea posible, obtenga el consentimiento. **OBTENER CONSENTIMIENTO**
  • Inicie al paciente con monitoreo continuo de oxígeno y oximetría de pulso.
  • Después de colocar al paciente, limpie la piel con un exfoliante quirúrgico estándar y coloque cortinas estériles alrededor del sitio de inserción (Ver Figura 14).
    

    Figura 14. Prepare el área con antiséptico.

  SITIO DE INSERCIÓN DEL TUBO

  • La ubicación más común para un tubo torácico es la línea axilar media a anterior, generalmente en el cuarto o quinto espacio intercostal. El quinto espacio intercostal está aproximadamente a nivel del pezón o del borde escapular inferior en la mayoría de las pacientes, aunque la masa mamaria puede conducir a la varianza en las mujeres.
  • El sitio de la incisión debe ser lateral al borde del pectoral mayor y del tejido mamario (ver sección Anatomía).

  Perlas clínicas:

  Los puntos de referencia externos pueden ser engañosos; por lo tanto, para evitar penetrar en la cavidad abdominal, generalmente se debe elegir un sitio de inserción más superior. El diafragma de un paciente supino que no está respirando profundamente es mucho más alto de lo que se sospecharía.

  • Antes de la inserción, sostenga el tubo al lado de la pared torácica con la punta del tubo al nivel de la clavícula para estimar la distancia a la que el tubo debe avanzar desde el sitio de la incisión hasta el ápice del pulmón (Ver Figura 15). El nivel del sitio de inserción debe ser suficiente para garantizar que el último orificio de drenaje en el tubo esté dentro del espacio pleural.
  • Coloque una abrazadera en el tubo para marcar la longitud máxima de la que se insertará el tubo para evitar el problema común de avanzar demasiado el tubo.
    

    Figura 15. Estimar la distancia de inserción.

  Perlas clínicas:

  En pacientes marcadamente obesos, es común no avanzar el tubo lo suficiente como para asegurarse de que el último orificio en el tubo esté dentro del espacio pleural.

  ANESTESIA

  • Este procedimiento es extremadamente doloroso. Administre a los pacientes estables analgésicos parenterales o sedación de procedimiento antes del procedimiento.
  • Además, use anestesia local. Inyecte localmente hasta 5 mg/kg de lidocaína al 1% con o sin epinefrina.
    • Haga una roncha de anestésico en el área de la incisión sobre la costilla, usando una aguja de calibre más pequeño (calibre 23 a 30) (Ver Figura 16).
    • Cambie a una aguja más larga y de mayor diámetro (calibre 19 o 21), y luego avance a través de la piel anestesiada por la roncha. Infiltrarse lentamente en el área a medida que la aguja se dirige sobre el aspecto superior de la costilla a través del músculo y el periostio, hasta la pleura parietal a lo largo de la pista del paso del tubo.
    • Mientras avanza la aguja, aspire intermitentemente en busca de aire o líquido para encontrar la cavidad pleural. Si no se encuentra aire o líquido, cambie el sitio de inserción.
    • Un problema común es la anestesia sistémica y local inadecuada. Prepárese para administrar dosis adicionales de cada uno durante todo el procedimiento. Consulte Anestesia local para obtener detalles adicionales.
    

    Figura 16. Administrar una cantidad generosa de anestesia local.

  INSERCIÓN

  • Haga una incisión en la piel con un bisturí No. 10 en una costilla más baja que el espacio intercostal por el que pasará el tubo (Ver Figura 17). Haga la incisión no menos de 3 a 4 cm de largo. Haga que la incisión en la piel sea lo suficientemente larga como para crear y mantener una pista adecuada en la que se pueda insertar el tubo de toracostomía.
    

    Figura 17. Haga una incisión sobre la costilla que se encuentra debajo del espacio intercostal seleccionado.

  • Use una pinza o tijeras Kelly grandes para empujar y extender los tejidos más profundos con disección roma para crear una pista sobre la costilla. Pasar la pista inmediatamente sobre la superficie superior de la costilla inferior en el espacio intercostal elegido, para evitar los vasos intercostales y el nervio (ubicado en el margen inferior de cada costilla). La resistencia firme generalmente se encuentra en la pleura parietal dura (Ver Figura 18).
    

    Figura 18. Diseccionar sin rodeos con una gran abrazadera Kelly.

  • En este punto, aplique una presión firme con la abrazadera cerrada para penetrar en la cavidad. Esto a menudo requiere una fuerza considerable. Penetrar en la pleura suele ser la parte más dolorosa del procedimiento, y es posible que se necesite anestesia o analgesia adicional en este punto. Para evitar penetrar demasiado profundamente, ajuste la sujeción en la abrazadera antes de aplicar presión, de modo que sostenga el eje medio de la abrazadera unos centímetros distales a la incisión al apoyar la punta contra la pleura. Se puede sentir un estallido palpable y puede ocurrir una ráfaga de aire o líquido cuando se ingresa a la cavidad pleural.
  • Con la punta de la abrazadera en la cavidad pleural, extienda la abrazadera ampliamente y retírela para hacer una entrada pleural adecuada.
  • Un problema común en este punto, particularmente en pacientes obesos, es la posible pérdida del tracto diseccionado cuando se retira la pinza. Para evitar esto, deslice un dedo enguantado sobre la abrazadera y en la pleura antes de retirar la abrazadera (Ver Figura 19). Esto define aún más el tracto y verifica que la pleura ha sido ingresada y que no hay órganos sólidos presentes. Siempre que sea posible, deje el dedo en el espacio pleural al pasar el tubo por encima, por debajo o al lado del dedo hacia el espacio pleural. Este paso permite al médico sentir el tubo que pasa a la cavidad pleural y evita la disección subcutánea con el tubo (otro problema común).
    

    Figura 19. Deslice un dedo sobre la abrazadera y hacia la cavidad pleural.

  • El tubo se puede pasar solo o se puede sostener en una abrazadera curva grande, con la punta del tubo sobresaliendo más allá de la punta de la abrazadera (Ver Figura 20). Tunelice el tubo debajo de la piel hacia arriba sobre la siguiente costilla, luego a través del espacio intercostal. Esto se hace para evitar fugas de aire, pero no hay buena evidencia disponible para apoyar esto. El tubo debe pasar con poca resistencia. Si el tubo es difícil de pasar, es posible que no esté dentro de la cavidad pleural y que pase por vía subcutánea.
  • Dirija el tubo hacia atrás, medialmente y superiormente hasta que el último orificio sea claramente intratorácico, la abrazadera marcadora que se fijó previamente toque la pared torácica o se encuentre resistencia al avance.
    

    Figura 20. Inserte el tubo torácico.

  Perlas clínicas:

  Asegúrese de que todos los orificios en el tubo torácico estén dentro del espacio pleural.

  • Después de colocar el tubo, conecte el tubo al sistema de sellado de agua o succión previamente ensamblado antes de soltar la abrazadera. Una buena manera de verificar la permeabilidad del sistema es pedirle al paciente que tosa y observe las burbujas que pueden desarrollarse en la cámara de sellado de agua.

  CONFIRMACIÓN DE LA COLOCACIÓN DEL TUBO

  • La ubicación del tubo se puede confirmar de muchas maneras. Inicialmente, si es posible, deslice un dedo a lo largo del tubo para verificar que ingrese a la cavidad pleural. La condensación en el interior del tubo y el movimiento audible del aire con la respiración, el flujo libre de sangre o líquido y la capacidad del operador para girar el tubo libremente después de la inserción también son indicadores de que el tubo está dentro del espacio pleural. El medio definitivo de evaluación de la colocación del tubo es la radiografía de tórax. Si el tubo y el orificio más proximal no están completamente dentro del espacio pleural, no avance el tubo, sino que reemplace el tubo por completo a menos que el campo haya permanecido estéril.

  SUJECIÓN DEL TUBO

  • Una vez que se ha verificado la posición del tubo, se puede asegurar (Ver Figura 21). Un tubo se puede asegurar de muchas maneras. El método habitual es coser el tubo a la piel con seda grande 0 o 1-0 o con suturas de nylon. Las suturas de nylon son aceptables, pero deben atarse bien o pueden deslizarse en la superficie del tubo torácico. Un método común es usar una sutura de "estancia", en la que se usa la misma sutura que cierra la incisión en la piel para sostener el tubo. Después de que esta sutura se usa para cerrar la incisión de la piel en el sitio de inserción del tubo, los extremos se dejan largos y luego se envuelven firmemente y repetidamente alrededor del tubo torácico y se atan de forma segura. Las suturas deben atarse lo suficientemente fuerte como para sangrar ligeramente el tubo torácico para evitar el deslizamiento. Una incisión más larga en la piel puede requerir suturas simples adicionales para un cierre completo.
    

    Figura 21. Asegure el tubo con una sutura horizontal del colchón.

  Perlas clínicas:

  Algunos médicos utilizan una técnica de sutura que puede ayudar a cerrar la piel alrededor del tubo y, posteriormente, pueden cerrar completamente la incisión después de que se haya retirado el tubo torácico. Para hacer esto, coloque una sutura de colchón horizontal de aproximadamente 1 cm a través de la incisión a cada lado del tubo, esencialmente rodeándolo. Asegúrelo con un nudo simple que se pueda desatar fácilmente, de modo que se pueda abrir y volver a atar para cerrar la incisión después de que se haya retirado el tubo.

  APÓSITO OCLUSIVO

  • Coloque un apósito oclusivo de gasa impregnada de vaselina donde el tubo entra en la piel. Esto puede ayudar a reducir las fugas de aire.
  • Luego cubra la piel con dos o más almohadillas de gasa con un corte en forma de Y desde el centro de un lado hasta el centro (para permitir que la gasa rodee el tubo). Asegure este apósito con un paño ancho (de 8 a 9 cm) o cinta adhesiva elástica con o sin benjuí (aplicada a la piel).

  Perlas clínicas:

  El tubo se puede asegurar aún más con el uso de cinta adhesiva para crear un tallo entre el tubo y la pared torácica. Envuelva la cinta alrededor del tubo y luego presione la cinta durante 1 a 2 cm antes de aplicar la cinta a la pared torácica. Otro método es utilizar aproximadamente de 10 a 12 cm de cinta que se divide parcialmente, creando tres colas que se extienden a la mitad de su longitud. Coloque las dos colas exteriores en la piel a cada lado del sitio del tubo y envuelva la sección central de la cinta firmemente alrededor del tubo. Repita este procedimiento con un segundo trozo de cinta colocado a 90 grados por el primero. Asegúrese de pegar con cinta adhesiva las conexiones del tubo también.

  POST-PROCEDIMIENTO

  CUIDADOS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO

  • Neumotórax espontáneo
    • La patología pulmonar subyacente de un paciente con neumotórax espontáneo se evalúa mejor mediante tomografía computarizada. A menudo, la exploración es seguida por una inspección visual diagnóstica o terapéutica del pulmón y el espacio pleural por toracoscopia. Por lo general, no se recomienda una evaluación exhaustiva para el primer episodio de un neumotórax primario pequeño. Cuando los pacientes tienen neumotórax espontáneos recurrentes, se indica una evaluación adicional (tomografía computarizada, toracoscopia) y la evaluación para el tratamiento quirúrgico. Se puede recomendar la cirugía para un primer neumotórax en las siguientes situaciones: neumotórax tensional potencialmente mortal, fugas de aire masivas con reexpansión incompleta, una fuga de aire que persiste 4 días después de que se haya colocado un segundo tubo, hemotórax asociado con complicaciones, enfermedad ampollosa identificable y fracaso de la reexpansión fácil en pacientes con fibrosis quística.
    • Los pacientes que han tenido un neumotórax espontáneo tienen una probabilidad de recurrencia del 30% al 50% dentro de los 2 años, y después del segundo neumotórax, la probabilidad de que se desarrolle un tercio es del 50% al 80%.
  • Hemotórax
    • La toracostomía tubular se utiliza para controlar la cantidad y la velocidad de la producción de sangre, lo que determina la necesidad de intervenciones adicionales, incluida una toracotomía. Alrededor de tres cuartas partes de los pacientes con un hemotórax traumático pueden ser tratados por toracostomía tubular y reemplazo de volumen solo. Para el resto, se puede requerir toracotomía electiva inmediata o diferida.
    • Las indicaciones para la cirugía después de un hemotórax son algo controvertidas. Se recomienda la institución temprana de reemplazo de sangre para pacientes con hemotórax masivo (>2000 ml) porque a menudo se asocian con hemorragia continua. La autotransfusión de la sangre derramada se ha utilizado en situaciones potencialmente mortales; sin embargo, estudios recientes han encontrado que en la sangre del hemotórax, los factores de coagulación están severamente agotados, los recuentos de hematocritos y plaquetas son marcadamente más bajos que en la sangre venosa, las citoquinas proinflamatorias están marcadamente elevadas, y que la sangre contiene niveles elevados de micropartículas que son protrombóticas, pero inhiben la agregación plaquetaria. Todos estos hallazgos ponen en duda si la seguridad de la autotransfusión rutinaria de sangre por hemotórax, particularmente en situaciones que no amenazan la vida, supera los posibles efectos nocivos.
  • Empiema
    • Cuando se sospecha un empiema, primero se realiza una toracocentesis diagnóstica para evaluar el líquido en busca de signos de infección. El pus espeso en la toracocentesis, una tinción de Gram positiva, glucosa líquida <60 mg / dL, pH <7.20 y lactato deshidrogenasa elevada en el líquido se asocian con derrames que requieren drenaje del tubo torácico. Una vez que se ha detectado un empiema, se indica una intervención inmediata porque el líquido puede ser loculado en cuestión de horas. El tubo se deja en su lugar hasta que el volumen de drenaje pleural se vuelve amarillo claro y el volumen de salida cae a <150 ml / 24 horas.
    • El tratamiento de los pacientes con un empiema depende de la gravedad de la infección y la afección subyacente. Algunos pacientes pueden ser tratados con toracocentesis seriadas, pero la mayoría requerirá drenaje continuo con una toracostomía tubular. La decorticación toracoscópica es la terapia definitiva para los casos graves.
  • Manejo del dolor
    • Una vez que el tubo está en su lugar, se puede administrar anestesia local a través del tubo torácico en el espacio pleural para reducir el dolor del tubo contra la pleura. Un enfoque para los pacientes estables es administrar 10 ml de bupivacaína al 0,5% a través del tubo torácico mientras el paciente está acostado sobre el lado contralateral. Después de que el anestésico se haya dejado en su lugar durante 5 minutos (durante los cuales no se drena el tórax), restablezca la gravedad estándar o el drenaje al vacío. Use agentes analgésicos parenterales según sea necesario para controlar el dolor asociado con la lesión inicial y el procedimiento.
  • Antibióticos profilácticos
    • El uso de antibióticos profilácticos para pacientes con un tubo torácico colocado en el servicio de urgencias es controvertido. Un ensayo multicéntrico no ha demostrado ningún beneficio con los antibióticos profilácticos,11 y los antibióticos profilácticos para la colocación del tubo torácico para el neumotórax espontáneo no complicado probablemente sean innecesarios. Sin embargo, un estudio aleatorizado prospectivo y otro metanálisis mostraron reducciones significativas en las complicaciones infecciosas después de los antibióticos profilácticos para la colocación del tubo torácico, y se han recomendado antibióticos profilácticos para la colocación del tubo torácico en casos de trauma.

  EXTRACCIÓN DE TUBOS

  • Los médicos de emergencia rara vez retiran los tubos torácicos. Las indicaciones habituales para su eliminación son que una radiografía de tórax demuestra la resolución completa del neumotórax y no se encuentra evidencia de una fuga de aire en curso. En ese momento, suspenda la succión y coloque al paciente en un sello de agua. La mayoría de los expertos recomiendan que se repita la radiografía de 5 a 12 horas después de que se haya interrumpido la succión antes de extraer el tubo. Determinar si sujetar el tubo es más controvertido. Para un empiema, la extirpación depende de la resolución clínica y radiográfica de la infección.
  • Para retirar el tubo torácico, coloque al paciente sentado en posición vertical a unos 45 grados y retire los apósitos. Prepare un apósito de gasa impregnado de vaselina o antibiótico para cubrir la herida. Preparar y cubrir el sitio de inserción mediante técnica estéril. **TÉCNICA ESTÉRIL** Si se colocó una sutura de cuerda de bolso en el momento de la inserción, solo se necesitan tijeras estériles para cortar la sutura. Si no se usaron suturas de cuerda de cerco, se necesitará equipo de sutura para cerrar la herida una vez que se haya retirado el tubo. Consulte Reparación de laceración: suturas interrumpidas simples, para obtener más información. El equipo adicional debe estar disponible para su uso en la reinserción de un tubo torácico si el pulmón colapsa.
  • Afloje la sutura de la cuerda del bolso que se colocó previamente y se preparó para cerrar la herida. Luego corte el asa de la piel de la sutura que sujeta el tubo a la piel y retírela de la piel. Sujete el tubo para evitar fugas de fluidos corporales y luego desconéctelo del tubo de conexión. Indique al paciente que inhale completamente y realice una maniobra leve de Valsalva. Extraiga el tubo en un movimiento rápido mientras el paciente contiene la respiración. Ate rápidamente la sutura de la cuerda del bolso y luego cúbrala con el apósito oclusivo. Observe al paciente durante 2 a 6 horas y obtenga una radiografía de tórax antes de dar de alta al paciente.
  • Indique al paciente que cualquier aumento en los síntomas requiere una reevaluación inmediata. Retire el apósito después de 48 horas. Retire las suturas en 7 a 10 días.

  COMPLICACIONES

  • Se informa que la tasa general de complicaciones durante la colocación del tubo torácico es del 3% al 18%. Las complicaciones más comunes incluyen infección, laceración de un vaso intercostal, laceración del pulmón y colocación intraabdominal u órgano sólido del tubo torácico.
  • Infección
    • La infección local en el sitio de inserción en casos no relacionados con la infección es de aproximadamente el 7,7%, y se ha notificado empiema secundario a toracostomía en el 1%-25% de los casos.
    • Osteomielitis de la costilla.
  • Fuga de aire subcutánea
    • El desarrollo de aire subcutáneo palpable es otra complicación de la colocación del tubo torácico. Por lo general, se limita al sitio de inserción, pero puede llegar a ser masivo con ventilación de presión positiva en un paciente con fuga de aire continua o un tubo ocluido.
  • Hemorragia
    • Las arterias o venas intercostales pueden ser laceradas, pero el riesgo de esta complicación se puede minimizar mediante el uso de la disección contundente y dirigiendo cuidadosamente el tubo justo por encima de la costilla. El tubo puede taponar adecuadamente dicho sangrado, pero a veces la incisión debe extenderse para ligar el vaso sangrante. Si el sangrado continúa, se debe consultar a un cirujano torácico.
  • Falta de corrección del neumotórax
    • La falla del tubo para permitir la reexpansión de un neumotórax puede deberse a una fuga de aire mecánica, pero también puede indicar una fístula broncopleural, una fuga pulmonar parenquimatosa continua o una lesión bronquial. Un neumotórax de tensión puede ocurrir si una obstrucción en el sistema de drenaje en cualquier punto se asocia con una fuga de aire continua del pulmón. La reinserción o colocación de un segundo tubo puede estar indicada si el primer tubo no funciona correctamente. En general, si un tubo torácico no funciona correctamente y el paciente se está deteriorando, retire el tubo e inserte otro tubo. Manipular el tubo empujándolo más profundamente en la cavidad torácica puede conducir a un mayor riesgo de infección.
  • Otro mal funcionamiento mecánico/mal posicionamiento del tubo torácico
    • Mal posicionamiento del tubo.
      • Una revisión encontró que el mal posicionamiento de los tubos torácicos ocurrió en el 45% de los tubos colocados por residentes, siendo la malposición más común una elección del sitio de inserción que es demasiado baja. Esto expone a los pacientes a los graves riesgos de la colocación del tubo intraabdominal, la perforación diafragmática y la lesión de los órganos abdominales. Se estima que la colocación intraabdominal de un tubo de toracostomía ocurre en <1% de los casos.
      • Se estima que la posición intraparenquimatosa del tubo en el pulmón ocurre en aproximadamente el 9% de los pacientes en estado crítico.
      • Se cree que la colocación subcutánea de un tubo torácico ocurre en aproximadamente el 20% de los tubos mal posicionados. Los factores de riesgo para el mal posicionamiento subcutáneo incluyen obesidad, traumatismo torácico, fracturas múltiples de costillas, hematoma torácico y colocación apresurada del tubo.
    • Drenaje bloqueado
    • Desalojo accidental del tubo
  • Edema pulmonar
    • Una complicación rara es el edema pulmonar de reexpansión unilateral. El edema pulmonar varía de leve a grave, pero se han reportado muertes. La afección puede ocurrir poco después de la reexpansión del pulmón colapsado o puede retrasarse varias horas. Un factor común en estos casos parece ser el período prolongado entre el desarrollo del neumotórax y el inicio del tratamiento, pero el marco de tiempo exacto es variable. En la mayoría de los casos de edema pulmonar de reexpansión, el neumotórax anterior había estado presente al menos de 3 a 4 días. El tratamiento es de apoyo y, ocasionalmente, se requiere soporte ventilatorio. La reintroducción del aire de nuevo en el espacio pleural y la oclusión temporal de la arteria pulmonar ipsilateral son otras intervenciones sugeridas pero no probadas.
    • Los mecanismos propuestos para el desarrollo de edema incluyen daño anóxico a la membrana basal alveolar-capilar por colapso pulmonar prolongado, pérdida de surfactante y cambios rápidos de líquido. Se ha teorizado, pero no se ha demostrado, que el edema pulmonar de reexpansión puede mejorarse mediante una evacuación gradual, en lugar de repentina, del espacio pleural. Esto se logra eliminando el aire en pequeñas alícuotas durante 24 a 48 horas, en lugar de unir el tubo directamente a la succión.
  • Formación de fístula: broncopleural/pleurocutánea
  • Lesión nerviosa e irritación del nervio vago
  • Lesión de los órganos intratorácicos: incluyendo pulmón, corazón, esófago ^4,5,16-20
  • Hernia pulmonar a través del sitio de inserción
  • Arritmia cardíaca
  • Lesión de una arteria intercostal
  • Quilotórax

  REFERENCIAS

REFERENCIAS

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